Diabetes y enfermedad cardiovascular
Por: José Ramón CalleAsesor Médico de la Fundación para la Diabetes. Especialista en Endocrinología del Hospital Clínico de Madrid.
Cuando hablamos de complicaciones de la diabetes debemos diferenciar entre dos tipos:
complicaciones microangiopáticas: producidas por alteraciones en los vasos de pequeño calibre.
complicaciones macroangiopáticas, secundarias a la afectación de vasos sanguíneos grandes.
Las complicaciones microangiopáticas son la retinopatía, la nefropatía y la neuropatía; mientras que cuando hablamos de las macrovasculares nos referimos a las enfermedades de las arterias que riegan el corazón, las coronarias (angina, infarto), accidentes cerebrovasculares o a la enfermedad arterial periférica, que incrementa de manera muy importante el riesgo de amputaciones (la diabetes es la primera causa, tras las traumáticas, de amputaciones en los países desarrollados).
Para prevenir las complicaciones microangiopáticas es fundamental alcanzar un buen control glucémico, tanto para las personas con diabetes tipo 1 como para las tipo 2. Sin embargo, en este artículo nos vamos a centrar en las complicaciones macroangiopáticas.
El mero hecho de tener diabetes, aunque no se presente ninguna otra enfermedad, ya se considera un factor de riesgo cardiovascular importante. Una persona que no haya tenido previamente un infarto de miocardio pero que presente diabetes tipo 2 tiene un riesgo de padecer un infarto o de fallecer por enfermedad coronaria similar al de otra persona sin diabetes pero que haya padecido previamente un infarto de miocardio.
Sin embargo, en la diabetes tipo 2 lo más frecuente es que se acompañe de otra serie de patologías: hipertensión, dislipemia (aumento de los triglicéridos, disminución del colesterol bueno, el HDL, y aumento del nocivo, el LDL), obesidad de predominio central, patologías que muchas veces tienen el común denominador de la resistencia a la insulina y que cuando se presentan todos sus componentes recibe el nombre de síndrome metabólico. Si se unen el tabaquismo y la vida sedentaria estaríamos ante una “bomba cardiovascular”.
En la diabetes tipo 1 está demostrado que un control glucémico estricto disminuye significativamente el riesgo de presentar enfermedades cardiovasculares, retrasándolas o evitándolas; y en el caso de que ya estén presentes, puede enlentecer la progresión. En general, el objetivo a alcanzar es una hemoglobina glucosilada (HbA1c) por debajo de 7 %, pero se ha visto que no hay una meseta en lo que concierne a disminuir el riesgo, sino que en el intervalo entre 5,5 y 7 % de HbA1c cuanto más baja esté la HbA1c menor será el riesgo. Teniendo en cuenta evitar alcanzar este objetivo a expensas de demasiadas hipoglucemias. Lógicamente, en personas con una expectativa de vida limitada o en aquellas en las que haya comorbilidades que hagan especialmente indeseable una hipoglucemia (por ejemplo, si se tienen crisis epilépticas) hay que subir el listón a 8 % o incluso más.
Cuando hablamos de hemoglobina glucosilada no podemos olvidar que nos informa de la glucemia media pero no es lo mismo alcanzar una buena media con pocas oscilaciones, que sería lo deseable, que con una gran variabilidad, de manera que valores bajos de glucosa compensen otros muy elevados.
En la diabetes tipo 2 (y con mucha menos frecuencia en las tipo 1) lo habitual es que nos encontremos con una persona con múltiples factores de riesgo cardiovascular. En la diabetes tipo 2 no está tan demostrado como en la tipo 1 que la optimización del control glucémico disminuya el riesgo de complicaciones cardiovasculares, aunque sí que parece existir este beneficio si desde el momento del diagnóstico optimizamos los objetivos de control glucémico, de manera que no caigamos en lo que se conoce como “inercia terapéutica”, es decir demorar llevar a la práctica un tratamiento más intensivo, dando por ejemplo “una moratoria” hasta la siguiente visita para cambiar la medicación antidiabética. Desde el primer momento tenemos que tener claro que el objetivo va a ser en la mayoría de los casos estar por debajo de 7 % (con las excepciones de las que hablábamos para los tipo 1 de pacientes con menor expectativa de vida o enfermedades en las que sea especialmente desaconsejable una hipoglucemia).
Para prevenir las complicaciones es fundamental el enfoque multifactorial, es decir, atacar a todos los factores de riesgo. Lo primero será erradicar el tabaquismo, el más peligroso de todos ellos y destacar la importancia del estilo de vida: dieta y ejercicio, junto a los medicamentos, son las tres “patas” del tratamiento de la diabetes. En caso de estar presentes, habrá que hacer un tratamiento agresivo de la hipertensión y de la dislipemia. Cuando se asocian factores de riesgo se recomienda añadir aspirina o clopidogrel (lo que también debe hacerse cuando ya ha tenido lugar un evento cardiovascular).
Afortunadamente, para la terapia de la diabetes tipo 2 contamos con un amplio arsenal terapéutico. Tras la metformina, que suele ser el medicamento de elección en la mayoría de los casos, se abre un abanico de posibilidades, pero de entre ellas podemos seleccionar las que más contribuyen a enfrentarse a las enfermedades cardiovasculares.