Esteban Jódar Gimeno

La verdad es que no conozco ningún algoritmo aceptado para el tratamiento de la hipoglucemia en función de las cifras de glucemia. Te transcribo lo que recomienda la American Diabetes Association en sus guías de tratamiento para personas con diabetes de este año:

• La glucosa (bastan de 15 a 20 gramos, en cualquier forma de carbohidrato con glucosa en su composición) es el tratamiento de elección para las personas con diabetes que sufren una hipoglucemia estando conscientes.
• Si la glucemia capilar sigue siendo baja a los 15 minutos, puede repetirse el tratamiento; cuando la glucemia es normal, debe tomarse una comida o suplemento entre horas para prevenir la recurrencia de la hipoglucemia. 
• Los sujetos con riesgo significativo de hipoglucemia severa deben disponer de glucagón y su entorno –familiares, amigos- deben ser instruidos en como administrarlo.

Siguiendo esas normas probablemente te basten esos 15 gramos de glucosa –eso sí, son 6 pastillas de glucosa-. Creo que, en breve, estarán disponibles nuevas presentaciones de glucosa con una dosis más cercana a la recomendada. En otra pregunta doy ejemplos con otros alimentos.

Afortunadamente las hipoglucemias nocturnas son cada vez menos frecuentes, el uso de los nuevos análogos basales de insulina han reducido en más de un 50% su aparición. No obstante siguen siendo un problema relevante por lo que están en desarrollo nuevas insulinas aun más predecibles y estables en su efecto y con menor riesgo de hipoglucemias. El uso de análogos ultra-rápidos en la cena (sin efecto bajando la glucosa a las 3 horas de su administración) y la administración de análogos basales al acostarse han reducido notablemente el riesgo de hipoglucemias en general y nocturnas en particular. En personas que han sufrido alguno de estos episodios sin causa evidente (como son el ejercicio previo intenso, la escasa ingestión en cena, la toma de alcohol o los errores en la dosis) puede ayudar una determinación de glucemia al acortarse con la toma de un suplemento –el famoso resopón nocturno- si no se deben a exceso de dosificación y se trata de solucionar un problema puntual –si se presenta habitualmente debería reajustarse la dosis-. En cuanto a los efectos adversos de las insulinas, los dos más conocidos son las hipoglucemias y la ganancia de peso. Sobre las primeras, los análogos han supuesto un avance como ya he comentado. Sobre la ganancia de peso, aunque algún análogo lento (Levemir) origina menor ganancia de peso que el resto de las insulinas basales, es aún un campo de mejora importante para los nuevos tratamientos que están por venir.

La ingestión de alcohol moderada no es nociva, de hecho, las recomendaciones de laAmerican Diabetes Association incluyen, en caso de que le guste el alcohol, la ingesta diaria de una medida de alcohol (un tercio de cerveza, un vino o un chupito) en mujeres y dos en varones (por cuestiones de tamaño corporal medio). Debe señalarse que la ingestión de alcohol, especialmente sin acompañarse de comida puede ser un factor de riesgo para hipoglucemia por lo que su ingestión debe ser moderada y mejor con las comidas. En cuanto a su problema con la insulina, la insulina regular, los análogos uiltra-rápidos y los basales son insulinas cristalinas y no deben tener ninguna partícula floculante o flotante –si es así deséchela-. Las insulinas basadas en NPH en cambio (eso incluye las mezclas) son lechosas y deben agitarse antes de emplearlas pero tampoco deben cristalizar. En cambio, la insulina Glargina, por su mecanismo de retardo, sí que cristaliza en el tejido celular subcutáneo tras la inyección al cambiar de un entorno con pH ácido (alrededor de 5 en el vial) a un entorno más básico (sobre 7 y algo en la piel). Eso puede producir desde una sensación de molestia a ligero dolor y picor. También pueden verse abultamientos en la piel cuando son necesarias grandes dosis o en algunas reacciones alérgicas –generalmente a los excipientes de la insulina que parece que en tu caso se han descartado-. De cualquier manera, si la molestia es significativa te recomiendo hablar con su diabetólogo o su médico para valor su problema y su posible solución.

Lo primero que necesita es adecuar sus objetivos de control metabólico a su estado actual. Una diabetes muy evolucionada con una insuficiencia renal significativa debe ser abordada con unos objetivos no demasiado ambiciosos y evitando siempre que sean posibles las hipoglucemias que no la benefician. Deberá además, en colaboración con su diabetólogo, aprender a diferenciar las dosis que sean necesarias los días que tenga diálisis y los que no. En cuando al tratamiento, ante una hipoglucemia o su sospecha –recuerde la máxima, ante la sospecha de hipo trátese como tal- y siempre que la persona que la está sufriendo esté consciente, debería tomar hidratos de carbono simples por vía oral –quizá las tabletas de glucosa o los clásicos dos azucarillos sean la mejor opción-. Si la hipoglucemia no es muy intensa puede bastar un vaso de zumo o refresco azucarado (¡¡no si es light¡¡). Un par o tres de galletas tipo maría también pueden valer. Si no hay mejoría clara en 10-15 minutos se puede repetir la toma. En cambio, si la persona con diabetes e hipoglucemia no está consciente, NO debe dársele ningún alimento por vía oral ante el riesgo de que pase a su aparato respiratorio y le cause una seria neumonía. El mejor tratamiento en este caso es la administración de glucagón. Todos los diabéticos tratados con insulina, especialmente los que han sufrido alguna hipoglucemia severa –las que necesitan ayuda de otra persona para tratarlas- deben tener en su domicilio esta hormona y deben adiestrar a familiares y amigos en su uso. Debe conservarse en frío, se reconstituye y se administra ya sea subcutánea o intramuscular. Si no está disponible, en pacientes inconscientes se han empleado melazas, siropes o jarabes de glucosa o fructosa muy espesos untados con los dedos en la boca o los enemas de esas mismas sustancias mencionadas aunque es un tratamiento de urgencia, sólo si no se dispone de glucagón y evitando la aspiración –ponerlo tumbado de medio lado, decúbito lateral que decimos los médicos-.

La verdad es que no es habitual. Tras más de 2 años de evolución de una diabetes de tipo 1 no es común que se mantenga la “luna de miel” y se puede estar con bajos requerimientos de insulina, especialmente sin rápida. Ocurre además que la adolescencia se asocia a una revolución hormonal que suele requerir elevadas dosis de insulina. Por otra parte, en la diabetes no es un problema de tomar azúcar, al tomar alimentos –no solo los azúcares- se precisa insulina rápida para que esos alimentos nutran adecuadamente a nuestras células. Dejando aparte estos aspectos, me inclinaría a pensar que debería de reajustar su tratamiento porque parece que las hipoglucemias son debidas a un exceso de la insulina lenta que se pone en relación a lo que come (por eso son tan prolongadas y requieren tomar azúcares en varias ocasiones). Habría diversas posibilidades, pero fraccionar la lenta en dos dosis para no tener que “ajustar” tanto con una sola dosis y reiniciar pequeñas dosis de rápida sería mi primera opción. Por último, que se le quite la hipoglucemia con coca-cola (que lleva fructosa básicamente) y no con glucosa es un poco sospechoso.

No lo creo, salvo que su peso sea muy, muy bajo, la dosis de insulina lenta que está recibiendo es muy baja con lo que el riesgo de aparición de hipoglucemias con los análogos basales (Lantus o Levemir) son muy escasas. Además si, como es habitual, tiene problemas de exceso de peso se ahorrará calorías. En este último caso (si tiene un exceso de peso relevante) quizá sería bueno que hablara con su médico de otras opciones de tratamiento con fármacos agonistas del receptor de GLP-1 que, aunque se ponen pinchados subcutáneos como la insulina, no dan hipoglucemias y ayudan a reducir el exceso de peso.

Lo primero es insistir en que el mejor tratamiento de las hipoglucemias es el preventivo; en casos de hipoglucemia severa como el que sufrió su hija deben emplearse análogos rápidos y lentos que reducen su riesgo. Si la hipoglucemia apareció tras una comida puede implicarse a la insulina rápida y en ese caso, además de emplear solo análogos rápidos y dependiendo de la edad de la niña, se puede esperar a ver lo que ha comido para calcular así la mejor dosis. Si es una hipoglucemia por la basal (nocturna o entre comidas según la pauta); además de emplear análogos lentos se puede valorar el fraccionar la dosis. Otro aspecto a señalar es que las secuelas de las hipoglucemias (también de las leves) incluyen las que menciona además de miedo a que repita, sensación de torpeza mental… Se deben al déficit de glucosa encefálica y, hasta donde se, no tienen un tratamiento específico salvo evitarlas. Recuerde que el glucagón solo debe emplearse si la niña está inconsciente donde puede salvarle la vida.

Cuando desarrolle síntomas (mareo, palpitaciones, taquicardias palidez, nausea, sensación de hambre) especialmente si se deben a déficit de glucosa en el encéfalo como el comportamiento anormal –se podría comportar como si estuviera bebido-, mareos e inestabilidad o convulsiones debería tomar hidratos de carbono como hemos comentado en otras preguntas. El momento indiscutible de administración viene definido por la pérdida de conocimiento o, en caso de comportamiento anormal, cuando rechace tomar hidratos por boca (tabletas de glucosa, azucarillos…).

Ya lo hemos comentado, si es leve a moderada un vaso de zumo o refresco no-light o tres galletas maría (algo más lentas en su absorción y de efecto algo más prolongado).

Por definición NO, solo si estás inconsciente, deben saberlo manejar en tu entorno –amigos, familiares, algún compañero de trabajo- pero no debes auto-administrártelo.

El alcohol, en cantidades suficientes, puede causar una hipoglucemia porque impide la liberación de glucosa que habitualmente hace el hígado entre las comidas para mantener la glucemia estable. De hecho, se ven hipoglucemias sintomáticas en caso de exceso de ingestión de alcohol en personas no diabéticas.

Dependería del caso pero, en general si debería de tomarlo. Si la hipo es entre comidas deberías tomarla porque en la siguiente comida probablemente esté alto de azúcar por el rebote tras la hipoglucemia. Si es una hipoglucemia justo antes de una comida, en general si deberías tomar tu tratamiento habitual y, posteriormente, si la hipoglucemia tiende a presentarse en ese momento y no hay una causa obvia (más ejercicio, menos comida, más dosis de la normal) sí que habría que ajustar el tratamiento.

Sí y no; si son suficientemente intensas pueden ser muy graves y podrían tener muchas secuelas o ser incluso mortales pero, no te preocupes, eso no va a ocurrir. Lo que sabemos es que cuando el control el mejor el cerebro es capaz de defenderse parcialmente de las hipoglucemias al expresar más receptores GLUT-4 que limitan en parte los daños.

La verdad es que lamento no compartir el punto de vista de mi colega ni el tuyo. Para mí, el concepto “resistencia insulínica” no es un diagnóstico ni una enfermedad sino una situación fisiopatológica para la que no hay consenso sobre si es preciso otro tratamiento que la modificación de hábitos –dieta y ejercicio-. En cuanto a esos niveles de glucemia, no te preocupes son habituales cuando hay lo que llamamos hiperinsulinismo, de hecho tampoco le veo sentido a que te pinches para ver la glucemia. El mejor tratamiento sigue siendo bajar algo de peso con dieta hipocalórica evitando sobre todo azúcares simples (fructosa, glucosa, harinas refinadas en dulces, bollería…) y todo el ejercicio que puedas.

La verdad es que parece que tiene mucha insulina lenta para la rápida que se pone. Recuerde que deben ajustar la lenta al menos una vez en semana con los valores de antes del desayuno (si se la pone al acostarte como suele ser habitual o con los valores de antes de la cena –siempre que no haya hipoglucemias antes de la comida- si, como en su caso, se la pone por la mañana) según aparece en el prospecto o con el algoritmo que le haya dicho su médico. Si no consigue controlar los valores de antes de las comidas podría hablar con su médico de la posibilidad de usar otra insulina con menor variabilidad día a día o que permita dar dos dosis al día como levemir. 

Otra cosa importante es hacer la dieta de forma muy estricta (al menos en cuanto a hidratos de carbono). Hecho esto, lo siguiente es que valore en qué momento del día aparecen las bajadas y a qué insulina achacarlas (tras comidas hasta 3 horas por las rápidas, entre comidas o antes de las comidas por la lenta) para corregirlo. 

Recuerde que el ejercicio de la zona muscular donde se ha pinchado o los masajes o el calor en la zona de inyección pueden aumentar la absorción de la insulina y causar bajadas.

Tiene razón en ambas cosas, hay perros que detectan hipoglucemias y hay narices electrónicas, quizá alguien ponga en marcha su idea, aunque no tengo claro que el perro detecte las hipoglucemias sólo por el olfato. En cualquier caso, confío en que antes tengamos sensores y sistemas expertos que nos avisen directamente. En niños están ya en fases de prueba adaptados a teléfonos móviles. El grupo de Montpellier es uno de los punteros en ese asunto y está realizando un ensayo piloto en niños con esos sistemas.