Raquel Barrio Castellanos

El tratamiento con bomba de insulina puede utilizarse en cualquier edad de la infancia. La indicación de su utilización debe hacerla el pediatra diabetólogo junto con la familia teniendo en cuenta los conocimientos de los padres y cuidadores sobre tratamiento intensivo de la diabetes. Es necesario un equipo diabetológico con experiencia en este tipo de terapia en estas edades y lo que es más importante, la disponibilidad y capacidad de los adultos que cuidan de la niña (guarderias, cuidadoras en el domicilio..) La experiencia en estas edades es buena si se cumplen todos estos requisitos. Hay dos documentos consensos sobre la utilización del tratamiento con bomba en la edad pediátrica que son los de la Academia Americana de Pediatría y otro de distintas Sociedades: La Sociedad Internacional de Diabetes del Niño y del Adolescente (ISPAD), la Sociedad Europea de Endocrinología Pediátrica (ESPE) y la Academia Americana de Pediatría, en este documento se apoya la utilización del tratamiento con bomba de insulina a lo largo de cualquier edad de la infancia y adolescencia siempre que cumplan los requisitos necesarios para que este tipo de terapia sea beneficiosa.

El diagnóstico de la diabetes debe ser lo más precoz posible. Cuando hay esa carga familiar que Vd. explica hay que saber el tipo de diabetes. Hay un tipo de diabetes debida a alteraciones en su solo gen conocida como diabetes tipo MODY que es una diabetes familiar de herencia “autonómica dominante”, que significa que el 50% de los descendientes la pueden padecer. Dentro de ella hay siete subtipos, pero solo uno se presenta tan precoz en la vida y este es el MODY2, que es una forma muy leve de diabetes. También hay diabetes tipo 1 con incidencia familiar pero es menos frecuente. Por ello, además de descartar la presencia de glucemia alta en la niña, en caso positivo hay que tratar de saber que tipo de diabetes tiene.

Como la niña tiene ya seis años se pueden utilizar los análogos de insulina de acción prolongada (Lantus o Levemir) para sustituir a la insulina NPH. La insulina NPH tiene una gran variabilidad de absorción (hasta un 67%), con variabilidad de pico y de duración, lo que unido a la variabilidad de las necesidades de insulina a lo largo del día de los niños hace más difícil el ajuste de la glucemia. Los análogos de acción prolongada debe asociarse a análogos de acción rápida (Humalog, Novorapid o Apidra) antes de cada comida. Este tipo de tratamiento con la realización de glucemias capilares antes y dos horas después de las comidas y nocturnas, junto a una buena educación diabetológica, cuantificación adecuada de los hidratos de carbono y ajustes al ejercicio permiten conseguir un adecuado control glucémico también en estas edades.

En las comidas de los niños y adolescentes con diabetes se aconseja tomar hidratos de carbono complejos para evitar las subidas bruscas de la glucemia. Los zumos deben reservarse para situaciones de hipoglucemia. Antes de poner una insulina tenemos que intentar saber qué cantidad de hidratos de carbono va a ingerir nuestro hijo y ajustar la dosis de insulina. En caso de que la hayamos puesto la dosis de insulina y no quiera comer todos lo hidratos de carbono calculados lo complementaremos con lo que quiera tomar aunque sean zumos, lo importante es evitar la hipoglucemia.

En cuanto a los parches medidores de glucosa debe referirse a los sistemas de medición continua de glucosa intersticial. Estos sistemas ya están en el mercado y hay experiencia en la edad pediátrica. Su utilización tiene que ser complementada con mediciones de glucemia capilar para tomar decisiones terapéuticas (de actuación). Constan de un sensor que se introduce en el tejido celular subcutáneo mediante un pinchador, este sensor va conectado a un trasmisor y este por radiofrecuencia a un receptor donde se puede leer las medidas. Además, estos aparatos muestran unos gráficos de cómo va variando la glucosa a lo largo del tiempo y tienen unas flechas que indican la velocidad de cambio de la glucosa por lo que en vez de tener la visión de un punto tenemos un conocimiento más dinámico que nos permitirá planificar mejor nuestras actuaciones en cuanto a comidas o aportes de insulina. Estos sensores no están sufragados por la sanidad pública para los pacientes en su domicilio.

Toda persona independiente de la edad si no tiene alteración del metabolismo de los hidratos de carbono (diabetes o prediabetes) debe tener en ayunas una glucemia inferior a 100 mg/dl y 2 horas después de una comida inferior a 140 mg/dl.

Sería importante saber si tienes historia de diabetes en tu familia así como cuál es tu índice de masa corporal (peso Kg/talla2) para ver si tienes sobrepeso. En la diabetes tipo 2 que es la asociada a la obesidad y en la que hay resistencia a la insulina suele haber una carga familiar grande. Es importante hacerse una sobrecarga oral de glucosa (azúcar) para descartar fases previas a la diabetes que se conocen como prediabetes y que nos permite tratarlas precozmente, inicialmente con control de la ingesta y ejercicio. Siempre en la edad pediátrica hay que descartar una diabetes tipo 1 que es la más frecuente.

1. ¿Cuáles son los niveles ideales de HbA1c en un niño diabético? Depende de la edad del niño y como se consiga esa HbA1c. La HbA1c representa una media de la glucemia de los 3 meses previos. Siempre hay que evitar las hipoglucemias y la gran variabilidad glucémica. Siempre que se pueda deberemos intentar que la HbA1c esté próxima a 7%. 
2. ¿Varían los niveles con las edades? La HbA1c no varía con la edad. Lo más importante en un niño por debajo de los 5 años es evitar las hipoglucemias. Pero hay que recordar que las hiperglucemias mantenidas también afectan a la neurona. 
3. ¿Llegarán a estabilizarse? Todo niño puede llegar a controlar su diabetes. Hay pacientes más inestables y también edades más difíciles por lo que es necesaria una educación diabetológica continuada con apoyo y motivación para seguir haciendo las cosas lo mejor posible. 
4. No hay duda que para un buen control, es necesario, prioritario diría yo, saber en todo momento qué niveles glucémicos tiene el niño para poder ir corrigiendo y así conseguir que esté a niveles altos el mínimo tiempo posible, entonces ¿para cuándo los lectores continuos no invasivos tipo reloj? Como ya he comentado en una pregunta anterior existen sistemas poco invasivos que determinan de menara continua la glucosa intersticial aunque no están muy difundidos. Son caros, no sufragados por la Sanidad pública y todavía tienen que ser complementados con glucemias capilares. El reloj (Glucowacht) está en desuso por los problemas de sensibilización que produce. En la actualidad, en España, para la medición continua de glucosa solo tenemos el Guardian RT y el asociado a la bomba de insulina Paradigm RT. 
5. Para conseguir buenos niveles apostamos por las hipoglucemias, ¿hasta qué niveles o cuántas por semana (me refiero a todas leves sin bajar de 65) se consideran normales? En diabetes se considera hipoglucemia toda glucemia inferior a 70 mg/dl y ello debido que por debajo de esa cifra se pone en marcha la contrarregulación (defensa) ante la hipoglucemia. Esta consiste en la liberación de glucagón, adrenalina, cortisol, hormona de crecimiento que hacen que salga glucosa de los depósitos, fundamentalmente del hígado para elevar la glucemia. Estas hormonas se oponen a la acción de la insulina. Por ello cuando hay una hipoglucemia además de los efectos deletéreos de la misma altera el posterior control de la diabetes. Tras una hipoglucemia disminuye la respuesta contrareguladora en la siguiente hipoglucemia haciendo que el paciente la sienta a niveles más bajo lo que la hace más peligrosa al disminuir el tiempo entre la sensación de hipoglucemia y la posibilidad de alteración del nivel de conciencia. Por todo ello debemos evitarlas sin que eso signifique tener a los niños en hiperglucemia continua. Unos márgenes de buen control están en ayunas entre 80-90 mg/dl y 120-140 mg/dl y 2 horas tras la ingesta entre 100 y 160 mg/dl ajustados según la edad del paciente. 
6. ¿Se atisba una solución en un futuro próximo? Los mayores cambios en el tratamiento de la diabetes tipo 1 están viniendo por la tecnología. En la actualidad además de contar con mejores insulinas (análogos de acción rápida y prolongada) contamos con las bombas de administración subcutánea continua de insulina, con medidores continuos de glucosa intersticial y se están haciendo ensayos clínicos con lo que se conoce como asa cerrada que consiste en unir la bomba y el sensor con un programa específico de ordenador con un sistema matemático de algoritmos que analizando los datos de glucosa del sensor y teniendo en cuenta ciertas variables manda una ordenes a la bomba para que infunda la insulina. Se han hecho experimentos en adultos y adolescentes consiguiendo un buen control de la glucemia durante la noche pero no muy bueno tras la ingesta. En la actualidad están tratado de mejorar las deficiencias con una cierta participación del paciente pasando a lo que se denomina asa semicerrada. Junto a ello sigue la investigación para la obtención de células beta a partir de distintas células embrionarias o adultas pero sus resultados se ven a un plazo más largo.

La variabilidad glucémica es un tema de total actualidad. Los trabajos sobre su repercusión sobre las complicaciones crónicas no son coincidentes. Es verdad que en medicina siempre tratamos de remedar a la fisiología. En una persona sin diabetes las glucemia oscilan en cifras inferiores a 100 mg/dl en ayunas a inferiores a 140 mg/dl a las 2 horas de la ingesta. Esto debería ser los márgenes en los que nos deberíamos mover. Los cambios bruscos de la glucemia no parece ser saludables para el organismo. Por ello un valor buen de la HbA1c hay que conseguirlo sin grandes fluctuaciones glucémicas.

La bomba OmniPod no está disponible en España. Esta bomba es desechable y no lleva catéter lo que la hace más cómoda y evita los problemas del catéter. Los datos científicos sobre ella son buenos. Hay información de que alguna de las casas comerciales que tienen distribución en España están trabajando en una bomba con características similares bomba sin catéter.

En el control de la diabetes influyen todos los aspectos de la vida. La vida de un niño es muy cambiante, hay importantes diferencias de actividad, comidas, estado de ánimo de un día a otro. Siempre que podamos deberemos tener una vida muy regular tanto en horarios de ingesta como de ejercicio. La realización de frecuentes glucemias capilares nos ayuda al mejor ajuste de la dosis de insulina. Yo les recomendaría que durante una o dos semanas le pusieran un sistema de medición continua de glucosa intersticial para intentar saber dónde están las dificultades de control. Ánimo y a seguir en el buen camino.

La información que Vd tiene es errónea. El sistema actual de tratamiento apoyado internacionalmente es el régimen basal bolus que consiste en la administración de una insulina basal en una o dos dosis (Lantus o Levemir) junto a la administración de análogos de insulina rápida antes de cada comida. Esto se hace para remedar lo que hace un organismo sano. Solo en los niños menores de 6 años no esta aceptado la utilización de análogos de acción prolongada desde el punto de vista legal por falta de ensayos clínicos con niños de esa edad.

Los niños muy pequeños son muy sensibles a bajas dosis de insulina. La ventaja de la bomba es que Vds puede dar esas dosis tan pequeñas. Hay que saber que la sensibilidad a la insulina no es igual en todas las horas del día. Las necesidades basales de insulina son muy bajas desde media-mañana hasta las 14 a 15 horas por ello durante este periodo se llevan basales muy pequeñas incluso en alguna hora de cero. Luego las necesidades basales aumentan a partir de las 18 horas (fenómeno del atardecer). Otro punto de aumento de necesidades es entre las 24 y las 3-4 de la madrugada para luego disminuir esas necesidades desde ese momento hasta levantarse, esto es lo que se conoce como fenómeno anti-alba. Aunque esta es la media de las necesidades del niño pequeño hay que individualizarlo en cada niño y en los distintos periodos. Algo que hay que tener muy en cuenta es la actividad del niño que cambia la sensibilidad a la insulina. Otro aspecto a valorar es la duración de la insulina que en el caso de los análogos de acción rápida es de 3 a 4 horas, por eso puede haber hipoglucemia a las 3 horas de la ingesta y necesitar toma una pequeña cantidad de HC si a las 2 horas es inferior a 100-110 mg/dl. Los análogos de acción rápida tardan de 10 a 15 minutos en comenzar su acción y este es el tiempo que hay que esperar entre que se pone la insulina y se comienza con la ingesta.

En principio las alteraciones del sueño que describe no tienen que ver con la diabetes. Muchos niños pequeños presentan estos cambios. Hay unas normas para que el niño duerma bien que deben ser seguidas, estas son sencillas y estan recogidas en el libro “duerme mi niño”. En casos especiales hay que consultar con el pediatra.

En diabetes siempre hay que individualizar. En la actualidad contamos con buenas insulina como son los análogos de acción prolongada para utilizarlos como insulina basal (Levemos y Lantus) y análogos de acción rápida (Novorapid, Apidra, Humalog) para cubrir las comidas. Si el niño tiene menos de 6 años como insulina basal hay que utilizar la insulina NPH que es de actividad más irregular.

Su doctora es una de las más expertas del país en diabetes pediátrica. Todo niño que comienza en los seis primeros meses de vida hay que descartar una diabetes monogénica que es un grupo específico de diabetes. Me supongo que ya está descartada. Cuando se trata de una diabetes tipo 1 lo correcto es el tratamiento que él lleva. Nosotros en algún paciente con cristalización en el catéter hemos pasado a insulina Apidra con buenos resultados. Con Apidra pasa como con los análogos de acción prologada que no están aceptados para los menores de 6 años. Lo de los corticoides puede ser que estén pensando en la presencia de anticuerpos antiinsulina. Dado que no conozco más datos no puedo precisarle más. Seguro que cada vez su hijo irá mejor.

Como ya he comentado en preguntas anteriores la sensibilidad a la insulina no es igual en las distintas horas del día por ello lo idóneo es elegir una zona para cada insulina del día. Los análogos de acción rápida o la insulina Regular deben ponerse en el abdomen o en el brazo, los análogos de acción prolongada o la NPH en el glúteo o en el muslo. Eligiendo una zona para cada insulina del día y en dicha zona modificando el lugar del pinchazo para que no se produzca lipohipertrofia que altera la absorción de la insulina.

Como ya he comentado los niveles de normalidad no dependen de la edad. En ayunas inferiores a 100 mg/dl y a las 2 horas inferiores a 140 mg/dl.

La pubertad es un periodo difícil para todos los adolescentes y más si se tiene diabetes. En la pubertad hay una resistencia fisiológica a la insulina ya que aumenta la hormona de crecimiento que se opone a su acción. Junto a los cambios hormonales hay cambios psicológicos. Es un periodo en los que el adolescente quiere ser aceptado por el grupo y no sentirse diferente al resto. La mujeres además en el ciclo menstrual hay cambios hormonales que también afectan. Hay que conseguir que se sientan felices sin pasar de su diabetes, pero ésta no puede ser la única preocupación familiar. Hay que buscar puntos de encuentro y no de desencuentro. La vida pasa y la pubertad también. Es importante apoyarles en ese periodo.

La insulina NPH tiene bastante variabilidad de acción con pico importante. Lo primero es aprender cómo funciona en su hijo y cuánto le dura. En general, hacia mitad de la tarde ha terminado su efecto y esto unido al fenómeno del atardecer hace que se precise mayores cantidades de insulina, lo que lleva a que generalmente sea necesario poner insulina en la merienda. Hay que recordar que entre dos dosis de Humalog tienen que pasar por lo menos 3 horas. En los cumpleaños hay que tener en cuenta cuánto se va a mover el niño para ajustar la insulina al ejercicio. Como ve no es nada fácil pero la experiencia es lo que les va a servir en el futuro.

Si no hay ningún familiar con diabetes es muy poco probable que se trate de una diabetes tipo MODY (son raros los caso de mutación de novo). Me imagino que le habrán determinado los anticuerpos de diabetes tipo 1 (Anticuerpos GAD, IA2 y antiinsulina). Si son positivos no hay duda de que se trata de una diabetes tipo 1 diagnosticada precozmente. No es infrecuente en la actualidad se diagnostique la diabetes muy precozmente debido al estrecho seguimiento de los niños por los pediatras. El diagnostico precoz hace que las necesidades de insulina sean muy bajas.

El diagnóstico de una diabetes supone un stress para cualquiera. Si el niño antes ya era especialmente nervioso ahora se le suma otra circunstancia adversa. Nosotros en esos casos contamos con un grupo de psicólogos para su valoración y luego se hace terapia individual o de grupo según aconsejen. También los padres necesitan ayuda sobre las pautas a seguir con este tipo de niños.

Para mí siempre es un placer compartir mis conocimientos con los pacientes, estaré encantada en ir a Murcia siempre que nuestras agendas coincidan. Los dolores abdominales pueden ser de causas muy diversas pero creo que la mayoría deben estar descartadas. Un TAC para ver el páncreas no es nada molesto. Tendrán que ponerle contraste. Espero que encuentren la causa.

Gracias en nombre de todo el equipo. Nuestro objetivo es siempre conseguir el mejor control posible de la diabetes pero al tiempo intentar el bienestar de toda la familia. Las educadoras en diabetes pediátrica ejercen un papel fundamental en el tratamiento de los niños con diabetes. La figura de las educadoras pediátricas tiene que se reclamada por lo padres. La formación de estas profesionales es larga y se les debe mantener en su puesto y no sustituirlas por personas no formadas. Estamos encantados de tenerles con nosotros.

En una pregunta anterior ya señalé que la tecnología ha supuesto un importante avance en el tratamiento de la diabetes en la edad pediátrica, mejorando la calidad de vida de los niños y adolescentes y las familias. También existen investigaciones para intentar prolongar el periodo de remisión de la diabetes que tiene un efecto protector sobre las complicaciones crónicas o impedir la evolución a diabetes en los individuos de riesgo. Las investigaciones sobre diferenciación de células madre en células beta están en fases muy iniciales.

Cuando una persona con diabetes tiene muchas hipoglucemias deja de sentirlas a los niveles habituales de unos 60 mg/dl, a esto se llama hipoglucemia desapercibida. Esto es solucionable si durante varias semanas se evitan las hipoglucemias, el paciente vuelve a sentirlas en los niveles alrededor de 60 mg/dl.

Durante la pubertad hay mayor inestabilidad de las glucemias. En este periodo de la vida existe una resistencia a la insulina en todos, tanto los que tienen diabetes como los que no. Estos cambios duran hasta unos 2 a 3 años después de la primera menstruación en la niña y unos 2 a 3 años después de alcanzar el tamaño adulto de testículos en el varón. Luego en las mujeres también hay cambios glucémicos en las distintas fases del ciclo menstrual que hay que conocer para ajustar la insulina.

Eso existe, se llama “Insuflon”. Puede ser interesante para los niños más pequeños. Nosotros lo probamos en algunos pacientes y va bien. En Suecia lo utilizan en los niños pequeños. Este sistema no se vende en España aunque puede conseguirse ya que está en la Unión Europea pero no está sufragado por la sanidad pública.

Los datos sobre las complicaciones crónicas de la diabetes y las expectativas de vida que ahora puede leer en la bibliografía se basan en pacientes con diabetes diagnosticada en la infancia hace varias décadas cuando el tratamiento y grado de control de la diabetes no era como el actual. En la actualidad, los pacientes que pasamos a adultos, con 10 a 15 años de diabetes, no tienen ninguna complicación y espero que sigan sin tenerla durante muchos años. Ya el estudio del DCCT demostró que el buen control glucémico protege o retrasa la aparición de las complicaciones crónicas.

Los diabetólogos pediatras no utilizamos mezclas precargadas pues las necesidades de los niños son muy variables. Nosotros dosificamos las insulina NPH y la rápida de manera separada según los controles glucémicos. En estas edades hay varias posibilidades: Poner insulina regular en desayuno, comida y cena si estos no se separan más de 5 horas y NPH 2 horas después de la cena para cubrir la noche. Otra posibilidad es poner análogo de acción rápida en desayuno, comida, merienda y cena y NPH 1hora y media después del análogo de la cena. Otra posibilidad exponer análogo en desayuno, NPH y análogo en comida y análogo en cena y NPH 1 y media hora después. En algunos pacientes que con estas pautas no se controlan bien puede plantearse utilizar insulina Lantus o Levemir pedido por uso compasivo.

Antes del comienzo clínico de la diabetes (el debut) hay un tiempo más o menos largo de alteración de la célula beta, con disminución de la secreción de la insulina. Esta deficiencia sólo se pone de manifiesto con glucemia aumentada cuando la mayor parte de las células beta han desaparecido. La duración de este periodo es variable según qué pacientes. Sobre su segunda pregunta, la diabetes tipo 1 no se cura. En el momento de la pubertad el control se hace incluso más difícil, pues existe una resistencia incrementada a la insulina.

El comienzo de ponerse la insulina por ellos mismos en la infancia es muy variable. Depende del grado de madurez del niño y del deseo de hacerlo. Nunca hay que obligarle. Deben ser las educadoras en diabetes las que tienen que estimularles y enseñarles como un juego.

En la actualidad, la calidad de vida de las personas con diabetes depende del grado de control glucémico que alcance. Si tienen un buen control glucémico tendrán una buena calidad de vida, con menor riesgo de complicaciones crónicas en la vida adulta, y éstas si aparecen lo harán en edades posteriores.

Hay estudios que ponen de manifiesto que el estrés interviene en el desarrollo de patologías autoinmunes, y la diabetes es una de las enfermedades autoinmunes. Pero además tienen que tener factores de riesgo de padecerla, como son algunos haplotipos de riesgo HLA.

Mi primer consejo es pensar que aunque la diabetes tipo 1 es una enfermedad que precisa mucha vigilancia y conocimientos, es una enfermedad que se puede tratar, y conseguir una vida normal. Otro consejo es que busque una buena Unidad de Diabetes con educadoras que puedan tener el tiempo suficiente para que le vayan enseñando las cosas de manera progresiva. Otro consejo es intentar involucrar en el tratamiento del niño, además de ambos padres, a alguna persona cercana, para conservar algo de su vida en pareja. Los primeros años de diabetes de un niño tan pequeño necesitan mucha dedicación, pero luego las cosas mejoran.

A medida que pasa el tiempo las células beta que quedaban funcionando se van perdiendo y ya no producen nada de insulina. También al llegar a la pubertad, como ya he comentado en otra pregunta, se asocia una resistencia fisiológica (habitual en esas edades) a la insulina, por lo que se necesita un mayor aporte de insulina para controlar las glucemias.

El control de la diabetes es diferente en cada niño, pero en todos, con esfuerzo y una buena enseñanza diabetológica, se puede llegar a un aceptable control. La HbA1c que tiene el niño es alta, por lo que hay que ver dónde están las dificultades, a veces son niños con actividad muy cambiante. La bomba de insulina en pacientes que cumplen los criterios para ponérselas y que van a colaborar bien, tanto ellos como la familia y el colegio, puede ser una buena opción, siempre que la Unidad de Diabetes que lleve al niño tenga experiencia con este tipo de terapia. Las complicaciones crónicas de la diabetes están en relación con el grado de control de la enfermedad y con la duración de la misma.

En la actualidad para la niña ninguna, hay investigaciones en este terreno que no podemos adelantar sus resultados. Lo más importante es que cuando estas posibilidades lleguen, el organismo del niño o adolescente esté en las mejores condiciones, para lo cual es imprescindible un buen control de la diabetes.

Hoy por hoy, los dispositivos de monitorización de la glucemia intersticial tienen que ser complementarios a las determinaciones de glucemia capilar. La FDA de USA lo pone como condición. Lo que aporta la monitorización de la glucemia intersticial es el conocimiento de la tendencia de glucosa y los datos sobre la velocidad del cambio de glucemia, lo que nos permite actuar con mayor conocimiento. Estos sistemas llevan alarmas que pueden ser beneficiosas, aunque algunas veces son falsa alarma.

Las hipoglucemias son más nocivas sobre todo en los niños menores de 5 años. En las primeras fases de la diabetes, el paciente las siente muy bien a cifras alrededor de 65 a 70 mg/dl, y puede actuar con celeridad. Para evitar las hipoglucemias nocturnas es necesario hacer controles de glucemia capilar por la noche, nosotros indicamos hacerla a las 24 horas y a las 4 de la madrugada. Otro aspecto a tener en cuenta es el ejercicio realizado durante el día, para adecuar la dosis de rápida de la cena y la retardada nocturna.

Los síntomas de la diabetes son: comenzar a beber mucho, a hacer mucho pis (levantándose por la noche o si son bebes mojando mucho el pañal), también tienen cambios en el comportamiento del apetito, unas veces con aumento del mismo y otras, en fases más avanzadas cuando hay cetosis, con disminución del apetito. También suelen perder peso y estar más cansados. Ante estos síntomas el pediatra debe hacer una glucemia capilar en ayunas y 2 horas después de una comida. Hoy por hoy, no hay nada que evite la progresión a la diabetes tipo 1.

Cuando se tienen esos niveles de glucemia, indican que existe un déficit de insulina importante. Ante el déficit de insulina, el ejercicio lleva a un aumento de la glucemia, y sobre todo de los cuerpos cetónicos, que puede llegar a ser peligroso. El ejercicio con cifras adecuadas, y si no es muy intenso o muy prolongado o muy competitivo, es beneficioso para el control de la glucemia.

En la diabetes es muy importante no dejarse de poner la insulina. Yo me dedico a la medicina tradicional y es en la que soy experta. Evidentemente hay algunas substancias, algunas extraídas de las plantas, que mejoran la sensibilidad a la insulina. Las plantas suelen tener varios componentes y algunos pueden ser perjudiciales.

Para ello habría que aprobarse alguna ley que obligase a los profesores a hacerse cargo de realizar los controles y poner insulina en caso necesario. Hoy en día no existe esta ley, por lo que no se puede exigir estas actuaciones. Yo creo que son las Asociaciones de Diabéticos, junto con los profesionales, los que tendríamos que intentar que este problema se llevara al Parlamento. Mientras, tendremos que ir concienciando a los profesores de la importancia de su ayuda, para conseguir una total integración escolar de los niños con diabetes.

El riesgo de padecer diabetes de los hijos con padre con diabetes tipo 1 es mayor que si es la madre la que la padece. Este riesgo es mayor que en la población general, pero no es muy elevado. Por ello no hay que obsesionarse, pero sí estar atentos si aparecen síntomas de diabetes, para hacer un diagnóstico precoz que facilita su mejor control en el futuro.

Ya hay experiencia publicada en niños menores de 6 años sin problemas a corto plazo. Como es una insulina nueva, hará falta décadas para ver sus efectos a largo plazo. Cuando una medicación se comercializa, tiene que haber pasado por estudios en animales y humanos que demuestren su seguridad.

Una persona que no tiene diabetes libera una secreción basal de insulina (equivalente a la lantus) y libera insulina cada vez que se ingiere alimento. En el tratamiento de la diabetes deberemos hacer lo mismo: poner insulina basal (lantus o levemir) e insulina rápida. Sólo en las fases de remisión o de luna de miel a veces no es necesario poner la insulina rápida y a veces ni la retardada. Esto sólo ocurre en algunos niños y en los primeros meses de enfermedad.

Las necesidades de insulina son variables a lo largo de la noche. En general, se precisa más insulina entre las 24h y las 4 de la mañana. A partir de esta hora depende de la edad del niño, en los pequeños y los prepúberes (antes del inicio de la pubertad) tienden a bajar las necesidades hasta el levantarse (fenómeno antialba) y en los púberes a subir (fenómeno del alba).

Nosotros ponemos muchas bombas de niños y adolescentes de otras Comunidades, pero ellos vienen con su bomba y fungible sufragado por su Comunidad Autónoma. En el caso de la Comunidad de Madrid, nosotros también ponemos bombas a niños de otras áreas, pero el Hospital nos exige que sea el área a la que pertenece el niño el que sufrague la bomba y el fungible. Si se llega al área única se resolverá el problema, ya que el niño donde vaya irá su financiación.

Los niños o adolescentes no son diabéticos, tienen diabetes, que es distinto. Son niños o adolescentes con todas las características de la edad, pero además tienen una enfermedad. Por ello hay que preocuparse de los problemas de su edad tanto como de la diabetes. En cuanto al tratamiento con bombas, hay que elegir muy bien al paciente y familia, darle una buena enseñanza diabetológica. Hay aspectos que son imprescindibles para el éxito del tratamiento, como es la realización de frecuentes glucemias capilares, el conteo adecuado de los hidratos de carbono, y estar pendientes de la bomba. No todos son candidatos a este tipo de tratamiento, sino sólo los que pueden beneficiarse. También la Unidad debe tener experiencia en este tipo de terapia.

La alimentación debe ser semejante a una alimentación sana que toma la población general. Hay que saber el contenido en hidratos de carbono y su índice glucémico. La alimentación debe ser pobre en grasas saturadas y normal en proteínas. El ejercicio mejor es el diario, de unos 45 a 60 minutos y no intenso ni competitivo.

La insulina no engorda si se pone adecuada a las necesidades. A veces lo que lleva a ganar peso es que hacen muchas hipoglucemias y tienen que tomar calorías extra. Para hacer ejercicio hay que tener un acúmulo adecuado de hidratos de carbono. Creo que le sería muy positivo ir a una educadora en diabetes con conocimiento de nutrición y ejercicio.

El riesgo de tener otro hijo con diabetes es superior que en la población general, pero no muy alto. El 90% de los niños que se diagnostican de diabetes no tiene antecedentes de diabetes. Para saber la predisposición se puede hacer un estudio HLA a los padres y a la hermana. Pero si ya hay un hijo afecto lo habitual es que en uno o ambos padres tenga un HLA de riesgo de diabetes. La diabetes, aunque se tenga HLA de riesgo, sólo se padece si actúan los factores desencadenantes, que no son muy bien conocidos.

La niña tiene muy buenas HbA1c pero hay que saber si las consigue sin hacer muchas hipoglucemias. Un aspecto que ahora está de gran actualidad es la variabilidad glucémica (cifras bajas y otras muy altas) que parece que también juegan un papel en el riesgo de complicaciones crónicas. El estudio del DCCT demostró que un buen control glucémico previene o retrasa la aparición de las complicaciones crónicas de la diabetes. Los estudios sobre complicaciones crónicas en los últimos años han demostrado que éstas están disminuyendo, y esto está en relación con un mejor control que tiene en general la población pediátrica con diabetes tipo 1. Las hipoglucemias no graves parecen tener poca repercusión sobre el desarrollo neurocognitivo futuro. Las hipoglucemias, cuando ocurren, ponen en marcha la contrarregulación como defensa, y estas hormonas además de subir la glucemia se oponen a la acción de la insulina y pueden empeorar el control de la enfermedad. Además si hacemos hipoglucemias repetidas, la respuesta a la siguiente hipoglucemia se desencadena con niveles de glucemia más bajo, haciendo que el niño lo sienta con niveles inferiores de glucemia (hipoglucemia inadvertidas), esto hace que las hipoglucemias sean más peligrosas, pues hay menos tiempo para reaccionar a ellas. En cuanto a la tercera pregunta, el exceso de fibra puede dar diarrea y dolores abdominales. También en el niño con diabetes, como en el resto de los niños, hay dolores abdominales funcionales sin clara causa orgánica.

Para decir que hay microalbuminuria positiva (proteínas en la orina) debe ser superior a 20 mcg/minuto en dos orinas de tres. Nosotros las hacemos en orina nocturna, que es más fácil de recoger. Es poco probable que tenga microalbuminuria, y en caso positivo, dado el buen control de la diabetes y los no muchos años de evolución, hay que buscar otras causas de afectación renal. ¿Hay más personas con diabetes en otras generaciones de la familia? Pues existe una forma de diabetes familiar autonómica dominante que tiene microalbuminuria precoz.

Hay distintos tipos de diabetes. En España, en la edad pediátrica del 90 a 95% de los casos se trata de diabetes tipo 1. Ésta tiene el mismo riesgo de complicaciones en los dos grupos de edad, pero en el niño tiene mayor número de años por delante, por lo que a la larga pueden tener mayor riesgo si no está bien controlado.

Por ahora todos los sistemas de determinación de glucemia son algo invasivos. Hay investigaciones con sistemas no invasivos, pero todavía están en fases preliminares y no están disponibles en la clínica. Para minimizar los efectos negativos de los pinchazos hay que cambiar la lanceta cada vez y utilizar las que van saliendo nuevas, que son cada vez más finas. Un saludo.