Diabetes y embarazo
Por: José Ramón Calle. Asesor Médico de la Fundación para la Diabetes. Especialista en Endocrinología del Hospital Clínico de Madrid.
A la hora de hablar de la relación entre diabetes y embarazo, debemos diferenciar claramente entre las mujeres que antes de la gestación tienen diabetes tipo 1 y las que tienen diabetes tipo 2, así como separar de las que, sin presentar diabetes antes del embarazo, lo desarrollan a lo largo del mismo (la llamada diabetes gestacional).
A pesar de las importantes diferencias de enfoque, en todos los casos hay que destacar que el aumento de la glucosa durante el embarazo se asocia a un importante incremento en el número de abortos espontáneos, así como de alteraciones renales, cardíacas, del tubo neural, de la mortalidad perinatal. Una diabetes mal controlada durante el embarazo se asocia a macrosomías, es decir, a niños grandes, lo que lógicamente se va a traducir en un mayor porcentaje de cesáreas y sufrimiento del bebé durante el parto.
Todos estos problemas disminuyen drásticamente si el control metabólico es bueno, pero no sólo durante la gestación sino antes de producirse la concepción, ya que las primeras semanas de desarrollo embrionario son especialmente importantes, por lo que no podemos esperar a que se produzca el embarazo para a partir de entonces intentar optimizar el control.
Diabetes tipo 1
La diabetes tipo 1 es la más difícil de controlar y, por definición, todas estas mujeres están siendo tratadas con varias inyecciones diarias de insulina.
Como comentábamos anteriormente, cuando una mujer desea embarazo hay que fijar unos objetivos de control más agresivos. La hemoglobina glucosilada debiera estar al menos por debajo del 7 %, pero aún mejor es si se baja el listón a 6,5 %.
Estos niveles no son fáciles de conseguir sin un riesgo importante de hipoglucemias, por lo que a veces debemos plantearnos la posibilidad de tratar con una bomba de infusión continua de insulina. De hecho, ésta es una de las indicaciones más claras para recomendar el tratamiento con bombas de insulina y en ocasiones se hace necesario pasar a una pauta con bomba urgentemente, si se trata de una mujer ya embarazada y mal controlada. La bomba de insulina puede aportar algún beneficio adicional durante el embarazo, ya que es típico que durante la gestación se produzca una gastroparesia fisiológica, es decir, que los alimentos se absorben más lentamente, y las bombas permiten administrar unos tipos de bolos diferentes a los estándar que se adaptan mejor a esta circunstancia.
Sobre todo al principio del embarazo hay que ser especialmente estricto en los objetivos y el número de contactos entre paciente y el equipo que la trata debe ser más frecuente. También debe procederse a unarevisión rutinaria de los ojos durante el primer trimestre, incluso cuando se haya acudido al oftalmólogo poco antes del embarazo.
Hasta hace no mucho se daba por supuesto que una mujer con diabetes iba a dar a luz antes de término, perohoy en día, afortunadamente, son muchas las mujeres que gracias al buen control de la diabetes pueden dar a luz al final de las 40 semanas habituales.
Es importante que el día del parto el control sea especialmente riguroso, ya que ello evitará que el bebé nazca con hipoglucemias, aunque en un centro sanitario en el que ya se esté sobre aviso tampoco debiera ser un problema importante.
Diabetes tipo 2
Hasta hace no mucho tiempo era poco habitual que las mujeres con diabetes tipo 2 quedaran embarazadas, ya que su presentación era mucho más frecuente a partir de la quinta década de vida (de ahí el antiguo nombre de “diabetes del adulto”, en contraposición a la 1, antes llamada “diabetes juvenil”). Sin embargo, el enorme incremento en la incidencia de diabetes tipo 2 asociado al estilo de vida sedentario y la alimentación inadecuada ha dado como resultado que en los últimos años se vean hasta niños con diabetes tipo 2.
Las complicaciones de la diabetes tipo 2 mal controlada serían similares a las que se producen con la diabetes tipo 1, pero con el matiz importante de que suele ser mucho más fácil de controlar en los casos de la tipo 2 que en los de tipo 1. Eso sí, la recomendación general es sustituir los antidiabéticos orales por insulina, aunque las pautas de insulinización normalmente son menos intensivas que en el caso de la diabetes tipo 1.
Diabetes gestacional
Caso aparte es el de la diabetes gestacional. Lo habitual es que dicha diabetes se produzca en la segunda mitad del embarazo, por lo que la recomendación general es hacer la prueba diagnóstica entre las semanas 24 y 28 de embarazo.
Sin embargo, debe hacerse en el primer trimestre si hay factores de riesgo: haber presentado una diabetes gestacional en un embarazo previo, haber tenido un niño mayor de 4 kg en un embarazo anterior, tener exceso de peso, presentar hipertensión, hiperlipemia o antecedentes de enfermedad cardiovascular o tener antecedentes familiares de diabetes.
Los criterios diagnósticos se han modificado recientemente y se han hecho más exigentes. Hasta hace muy poco, se empleaban dos criterios diferentes: con el más “complaciente” el número de embarazaos afectados con diabetes gestacional era del 8 % mientras que con los más rigurosos superaban el 11 %. Sin embargo, la mayoría de expertos recomiendan hoy en día la utilización de los llamados criterios HAPO, con los que el número de afectadas va a ser sensiblemente mayor, aunque todavía no contamos con experiencia suficiente para dar un porcentaje de pacientes afectadas.
Además de haber cambiado los criterios, se ha eliminado el llamado test de O´Sullivan, en el que se medía la glucemia a la hora de tomar 50 gramos de glucosa y, sólo a las mujeres que estaban por encima de 140 mg/dl, se les sometía a la llamada curva larga, de 3 horas de duración. Ahora se va directamente a una curva tras la toma de 75 gramos de glucosa, midiendo el nivel de glucemia a los 60 y 120 minutos.
Cifras mayores o iguales a 92, 180 y 153 mg/dl, respectivamente, dan el diagnóstico de diabetes gestacional. Un solo valor alterado ya es diagnóstico. El poner estas cifras más exigentes no se ha hecho de manera caprichosa sino basándose en estudios epidemiológicos con 25.000 mujeres embarazadas que han encontrado mayor riesgo de problemas maternos, fetales y neonatales con cifras más elevadas.
La parte buena es que la mayoría de las mujeres con diabetes gestacional se pueden controlar dentro de los objetivos recurriendo sólo a normas de estilo de vida: actividad física (la permitida por los ginecólogos) y dieta. En cuanto a la dieta, conviene destacar que es especialmente importante en el embarazo comer más veces y menos cantidad en cada toma. Especial mención merece el desayuno, ya que a esta hora del día hay una tendencia más acusada a que suba la glucosa, por lo que puede ser recomendable hacer un pequeño desayuno a primera hora y otro en la segunda mitad de la mañana, cuando la tendencia se invierte.
Si no se consigue un control adecuado, tenemos que administrar insulina. Es cierto que en los últimos años se han publicado estudios en los que se demuestra buen control sin efectos secundarios con dos antidiabéticos orales, glibenclamida y metformina, pero también es verdad que muchos expertos prefieren ir a lo seguro, que es la administración de insulina.