Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2
Por: Dr. José Ramón CalleAsesor Médico de la Fundación para la Diabetes. Especialista en Endocrinología.
En los últimos años ha habido novedades importantes en la terapia de la diabetes tipo 2, en gran medida gracias a la introducción de nuevos hipoglucemiantes con un perfil de acción y unos resultados muy interesantes.
En el momento del diagnóstico siempre se le dice al paciente que el tratamiento de la diabetes tiene tres componentes: dieta, ejercicio y tratamiento farmacológico. Sin olvidar por un momento la importancia capital que tiene el estilo de vida, es decir, la dieta y la actividad física, en el presente artículo nos vamos a centrar en el tratamiento medicamentoso.
La elección del fármaco va a depender en gran medida de la presencia de otras patologías, situación muy frecuente en la diabetes tipo 2. Aunque en otros tiempos, tras el diagnóstico de la enfermedad, en muchas ocasiones se recomendaba sólo un estilo de vida sano, en la actualidad en prácticamente todos los casos iniciamos la medicación desde el momento del diagnóstico. De hecho, frecuente iniciamos tratamiento medicamentoso antes del desarrollo de la diabetes en personas con valores de glucosa en la parte alta de la normalidad, especialmente si se tiene resistencia a la insulina y sobrepeso, con el fin de prevenir el desarrollo de diabetes.
La elección inicial casi siempre recae en la metformina, siempre y cuando no haya contraindicaciones o intolerancias. Este medicamento ayuda a vencer la resistencia a la insulina y el sobrepeso, situaciones muy comunes en las personas con diabetes tipo 2. Además, su mecanismo de acción, aumentando la eficacia de la reserva de insulina del organismo antes que estimular al páncreas para que la segregue, permite no desperdiciar dicha reserva endógena.
Aunque lo habitual es comenzar el tratamiento con un solo medicamento e ir paso a paso combinando con otros si no se alcanzan los objetivos, se ha publicado recientemente un estudio en el que de entrada se combinaba la metformina con otro antidiabético, un fármaco de la familia de los inhibidores de la DPP-4 el resultando en una mayor duración en el buen control y beneficios en el largo plazo. A pesar de que falta confirmar la idoneidad de un tratamiento intensivo desde el principio, sí que parece adecuado decantarse por un tratamiento combinado en los casos con un peor control inicial, aquellos en los que la hemoglobina glucosilada (HbA1c) está en unos niveles 1,5-2 % por encima del objetivo. Lógicamente, entre las opciones de tratamiento inicial cuando las glucemias son muy elevadas, por encima de 300 mg/dl, con HbA1c por encima de 10 %, está la insulina, con la que sabemos que siempre podemos alcanzar los objetivos de control. Hay una situación conocida como “glucotoxicidad”, en la que valores muy altos de glucosa producen que la respuesta al tratamiento medicamentoso sea mala, lo que a su vez provoca una mayor subida de glucemia, entrando en un círculo vicioso. No es raro que si rompemos el círculo vicioso con insulina, consiguiendo reducir los niveles de glucosa, el organismo se haga más receptivo al tratamiento farmacológico y podamos suspender la terapia insulínica.
Cuando se trata de un descontrol moderado lo habitual es comenzar con un fármaco, en la mayoría de los casos la metformina. Pero es muy importante no caer en la “inercia terapéutica”, es decir, dejar para la siguiente visita el intensificar el tratamiento cuando no se está en objetivos. Por culpa de esta inercia muchos pacientes pasan mucho tiempo con un mal control metabólico, con el agravante de que esto puede producir agotamiento de la reserva endógena de insulina.
Descontando a aquellos pacientes a los que se les ha comenzado a tratar con insulina por estar con glucemias muy altas, en los pacientes en los que se ha iniciado con metformina y no consiguen estar en objetivo o que presentan intolerancia a la misma, se nos presentan varias opciones para intensificar el tratamiento. Como ya hemos comentado previamente, con la insulina tenemos garantizada la eficacia pero si el descontrol no es exagerado también disponemos de otras buenas opciones y a la hora de elegir tendremos en cuenta las características personales del paciente.
Es fundamental individualizar la terapia teniendo en cuenta las características de cada persona, si tiene otras comorbilidades como enfermedad cardiovascular o insuficiencia renal, sin olvidar los efectos secundarios de los fármacos o el coste de los mismos. En pacientes con enfermedad cardiovascular o con riesgo elevado de padecerla, situación muy habitual en las personas con diabetes tipo 2, contamos con dos familias de medicamentos que nos están dando resultados muy buenos: los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) y los análogos del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1).
Los primeros, los inhibidores SGLT2, además de su efecto de bajar la glucemia también contribuyen al control de la tensión arterial y del peso y tienen efectos positivos sobre el sistema cardiovascular, de manera que alguno de ellos también presenta la indicación para enfermedad cardiovascular, independientemente de la diabetes. En cuanto a los agonistas GLP-1 también presentan un efecto beneficioso sobre la enfermedad cardiovascular, siendo muy importante su contribución a la pérdida de peso. De hecho, esta familia de fármacos también se puede emplear para el tratamiento de la obesidad en pacientes sin diabetes con muy buenos resultados. En cuanto al control de la glucemia, son muy eficaces, contribuyendo especialmente a evitar los picos de glucosa tras la toma de alimentos, por lo que constituirían una combinación idónea en aquellos pacientes tratados con una insulina de acción prolongada, que controla especialmente las glucosa pre-ingesta. La pega que se podría plantear es que deben administrarse por vía subcutánea, como la insulina, la mayoría de ellos diariamente pero también contamos con algún preparado de administración semanal, mucho más cómoda. Además, la terapia con una insulina prolongada y un análogo GLP-1 tiene mucho menor riesgo de hipoglucemias que el tratamiento clásico bolo/basal con insulinas prolongada y rápida, lo que hace que el paciente tenga que medirse menos a menudo la glucemia capilar, aparte del efecto positivo sobre el control del peso, en contraposición a la tendencia al aumento ponderal con la terapia bolo/basal. desde hace unos meses contamos con un medicamento de la familia de los agonistas GLP-1 que se puede administrar por vía oral.
Las dos familias anteriormente comentadas han supuesto un hito en el tratamiento de la diabetes tipo 2, pero no podemos olvidarnos de las otras familias de antidiabéticos de las que ya disponíamos desde hace años y que nos permiten individualizar a la hora de elegir un fármaco para intensificar el tratamiento. Unos antidiabéticos “históricos” son las sulfonilureas, que estimulan al páncreas para liberar insulina, aunque en los últimos años se emplean menos por el riesgo de hipoglucemia y por fomentar la ganancia de peso, a diferencia de los anteriores. También estimulantes del páncreas pero más “si lo exige el guión”, es decir, cuando la glucosa sube mucho tras la toma de alimentos, son los inhibidores de la DPP-4. No son tan eficaces como las sulfonilureas pero sí tienen mucho menos riesgo de hipoglucemia y son neutros respecto al peso. También las glinidas ayudan a controlar las glucemias post-prandiales con menos riesgo de hipoglucemia y de incremento ponderal que con las sulfonilureas.
Aparte de la metformina existe otra familia, las glitazonas (en España sólo está comercializada la pioglitazona), que también aumentan la sensibilidad a la insulina. En personas con mala tolerancia a la metformina y resistencia a la insulina importante, muy común en la diabetes tipo 2, podemos tratar con pioglitazona. Incluso en pacientes que a pesar de la metformina siguen con mucha resistencia a la insulina podemos combinar ambas. La pioglitazona es muy eficaz para el control metabólico pero, a diferencia de la metformina, no favorece el control del peso.
Hay otros antidiabéticos orales muy poco utilizados por su escasa eficacia como los inhibidores de la alfa- glucosilada
Como ya hemos comentado, hay que evitar la inercia terapéutica y perseguir continuamente los objetivos, aunque en personas mayores y/o con corta expectativa de vida los objetivos pueden ser más conservadores. No deben pasar más de 3-6 meses sin monitorizar la eficacia y los efectos secundarios de un tratamiento y si el control no es el adecuado hay que cambiar. Para favorecer la intensificación existen múltiples combinaciones de antidiabéticos orales en un solo comprimido, lo que facilita el cumplimiento.
Cuando no se alcanzan los objetivos con terapia oral y análogos de GLP-1 tendremos que recurrir a la insulina, aunque habitualmente combinando con las pastillas. Lo habitual es que al insulinizar se mantenga la metformina. También es una muy buena combinación la de una insulina prolongada con análogos GLP-1 o inhibidores SGLT-2. En las personas con diabetes tipo 2 es más habitual el empleo de las mezclas rápida (o ultra-rápida)/intermedia, contra lo que sucede en la diabetes tipo 1, en la que estas mezclas fijas se emplean en muy raras ocasiones. Cuando un paciente agota su reserva endógena de insulina, lo que podemos averiguar midiendo el péptido C, tendremos que acabar en terapias bolo/basal como en los pacientes con diabetes tipo 1. También hay estudios en los que se aprecia el buen resultado de tratar la diabetes tipo 2 con bombas de insulina, aunque a día de hoy las bombas no están financiadas en las personas con tipo 1 (en Estados unidos, por ejemplo, se financian si la reserva es pobre, con un péptido C por debajo de 0,9 ng/ml).