Embarazo en mujeres con diabetes pregestacional

El embarazo de una mujer con DMT1 o DMT2 (diabetes pregestacional) es un embarazo que puede comportar cierto riesgo, siendo más frecuentes posibles complicaciones tanto para el feto como para la madre. Entre las primeras, destacan por su gravedad o frecuencia el aborto, las malformaciones congénitas, el parto prematuro, el exceso de peso del recién nacido, el riesgo de hipoglucemia neonatal y el aumento de la mortalidad. Entre las segundas, las descompensaciones de la diabetes, la preeclampsia, el parto por cesárea o la progresión de las complicaciones de la diabetes.

La hiperglucemia materna influye en estas situaciones y  lo hace desde los primeros momentos del embarazo.

Por ello toda mujer con diabetes en edad fértil se le debería advertir de la necesidad de estar bien controlada en el momento de la concepción y debería de recibir consejo e información sobre la necesidad de programar los embarazos.

Consejo pre-concepcional: Se valorará el grado de control metabólico y se realizará cribado de complicaciones crónicas de la diabetes, actualmente no es frecuente que las mujeres con diabetes en edad fértil tengan complicaciones avanzadas. Una vez valorada la situación, se informará a la mujer de los riesgos que la gestación pueda suponer, así como las repercusiones que puede tener para el feto la presencia de la diabetes en la madre.

En el proceso de programación del embarazo el objetivo es mantener un control de tensión entre 110-129/65- 79 mmHg .

Las mujeres con diabetes en los que la madre ha realizado una preparación pregestacional tienen menor riesgo de complicaciones.

Se requiere instauración u optimización de terapia hipoglucemiante, con modificaciones del estilo de vida si fuera preciso, con objetivos de control glucémico: - HbA1c < 6.5%.

Glucemias basales 70-95 mg/dl y postprandiales 1 h 100-140 mg/dl y 2 h 90-120 mg/dl.

Los sistemas de infusión continua de insulina (ISCI) deben ofrecerse en la programación de la gestación, o durante la propia gestación si no se ha programado, si el control glucémico con terapia MDI no es adecuado (Recomendación NICE).

Se recomienda que la programación de la gestación en mujeres con DMT1 o DMT2 se realice en el ámbito de unidades específicas de diabetes y embarazo.

Si se trata de una DMT2 la mayoría de profesionales prefiere cambiar al tratamiento con insulina.

En las normas de estilo de vida,  habrá que tener en cuenta el exceso de peso que suele presentarse en la DMT2 y, por tanto, las necesidades calóricas deberán adaptarse a esta circunstancia. El ejercicio es especialmente recomendable para facilitar el control de peso y colaborar en el control de la glucemia. También ayudara en el control del colesterol y de la tensión arterial que se asocian muy frecuentemente a la DMT2

El tratamiento con insulina podrá administrarse desde una sola inyección a varios al día hasta un tratamiento bolo/basal y la pauta del número de controles de la glucemia estará en función del tratamiento.

En mujeres con DMT1 es posible que justo al principio del embarazo las necesidades de insulina disminuyan por el paso de glucosa de la madre al bebé a través de la placenta, pero luego se irán incrementando progresivamente (algunas mujeres experimentan una ligera disminución de las necesidades las últimas semanas, pero no siempre es así).

En el embarazo se incrementa la resistencia a la insulina y a la hora del desayuno hay una especial resistencia a la insulina. A esta hora es habitual que se necesiten claramente más unidades de insulina rápida por ración de hidratos que durante el resto del día. A pesar del aumento de dosis puede ser difícil controlar el pico del desayuno, por lo que  es preferible hacer un primer desayuno con pocos hidratos y un segundo más consistente, que ya suele coincidir en una hora con mayor sensibilidad a la insulina.

Según van transcurriendo semanas de embarazo conviene dejar pasar más tiempo entre la administración de insulina rápida y la toma de alimentos, de manera que en el tercer trimestre pude ser recomendable esperar 15 o 20  minutos incluso con los análogos de insulina ultra-rápida. 

Implementación de un programa educativo específico: Las mujeres con diabetes y tratamiento intensivo o no (MDI o ISCI) recibirán refuerzo/plan educativo avanzado durante todo el embarazo.

• Se hará una valoración integral que incluya:
• La hiperglucemia perjudica al bebé, por lo que es importante objetivos rigurosos.
• La hipoglucemia puede favorecer bebés de bajo peso tiene mayor riesgo para la madre, por lo que hay que hacer un adecuado equilibrio
• Dado que durante el embarazo puede aparecer mayor posibilidad de aparición de  cuerpos cetónicos, se recomienda monitorizar la presencia de los mismos a partir de glucemias de 200 mg/dl. De igual manera se recomienda no hacer ingestas inferiores a 13 raciones de HC al día o pasar muchas horas sin la ingesta de los mismos
• También puede ser conveniente la monitorización continua de la glucosa, acoplada o no a bomba de insulina, para los casos más difíciles de controlar.
• Control nutricional la ganancia óptima de peso durante la gestación depende del estado nutricional previo determinado por el IMC. Se recomienda:
• Conocimiento en la modificación de los requerimientos de insulina a lo largo del embarazo.

Contemplar una ganancia de peso según el estado nutricional previo al embarazo:

• No se considera conveniente el descenso de peso durante el embarazo en las mujeres con obesidad.
• En mujeres con estado nutricional normal previo al embarazo, que la ganancia de peso estimada durante la gestación sea de 400 a 500 g por semana a partir de la segunda mitad del embarazo (20 semanas).
• Si la ganancia de peso es mayor a la esperada, descartar edemas, sedentarismo, ingesta con elevado valor calórico total y polihidramnios.
• Si la ganancia de peso es sub-óptima, evaluar restricción calórica que complique el crecimiento y desarrollo del feto, aumento de actividad física, vómitos, diarrea o subalimentación por parte de la paciente. Plan de alimentación.
• El objetivo del plan nutricional durante el embarazo que cursa con diabetes es mejorar o mantener un adecuado estado nutricional, optimizar el control glucémico y lipídico, evitar la hiperglucemia materna preprandial y reducir las excursiones de la glucemia postprandial.
• Se debe garantizar a la mujer un ingreso suficiente de energía y nutrientes para permitir el crecimiento normal del feto y evitar un excesivo aumento de peso y el impacto en el feto de la macrosomía.
• Los consejos nutricionales deben enmarcarse en un programa de educación terapéutica sistemático adaptado a la realidad socioeconómica de las mujeres con diabetes.
• Se recomiendan aproximadamente 30 kcal/peso teórico de la paciente y sumar 300 Kcal más a partir del segundo trimestre.

En caso de adolescentes y embarazo múltiple sumar 450 kcal desde el primer trimestre. El valor calórico total (VCT) no debe ser inferior a 1.700 kcal/día.

• Las recomendaciones para macronutrientes son 50 a 60% de las calorías diarias de carbohidratos (CH, complejo, alto contenido de fibra), 10 a 20% de proteína, y 25 a 30% de grasa (menos del 10% saturada).
• Deben aconsejarse alimentos de bajo índice glucémico (IG)
• Alimentos con bajo IG: legumbres, pasta o arroz integral, frutas enteras y no zumos, verduras.
• Deben evaluarse los niveles de glucemia en ayunas para ofrecer una colación antes de acostarse.
• Considerar que la dieta debe de ser en forma personalizada.

Tras el parto las necesidades de insulina caen en picado, por lo que habitualmente se empieza a disminuir las dosis inmediatamente. 

• Control y registro de peso, talla y PA.
• Determinación de: glucemia, cetonemia, creatinina,  En consulta compartida de diabetes y embarazo, con controles mensuales de HbA1c.
• Con un control metabólico correcto y vigilancia adecuada del bienestar fetal se procurará llevar el embarazo a término.
• La prevención y tratamiento de hiperglucemia, cetosis y cetoacidosis, evitar ingestas inferiores a 130 gr de CH o pérdida de peso, nuevas necesidades insulinicas por situaciones intercurrentes y revisión de técnica de insulinizacion y zonas de administración.

• Se hará refuerzo educativo y se reforzara el ajuste de insulina y reparto de alimentación para la prevención de hipoglucemias y la adaptación a la lactancia.

• Se recomendará y apoyará la lactancia materna.
• Se hará refuerzo educativo y se reforzara el ajuste de insulina
• Se realizará consejo anticonceptivo y programación de futuros embarazos.
• Se valorará al recién nacido, vigilando de forma estrecha la aparición de hipoglucemias durante al menos 48 horas.