Trasplante de páncreas
Por: José Ramón CalleAsesor Médico de la Fundación para la Diabetes. Especialista en Endocrinología del Hospital Clínico de Madrid.
Cuando nos planteamos cómo podríamos curar la diabetes, enseguida se nos ocurre el trasplantar el páncreas, el órgano que produce la insulina. Un trasplante puede conseguir la independencia de la insulina, reducir las complicaciones de la diabetes y mejorar la calidad de vida. Si otros órganos se trasplantan con éxito, ¿por qué no habría de pasar lo mismo con el páncreas? Más aún si tenemos en cuenta que España es un país de referencia mundial en lo que respecta a los trasplantes, con un sistema envidiado por todos.
La respuesta es clara: los efectos secundarios. Para evitar el rechazo del injerto tenemos que emplear fármacos inmunosupresores de por vida y estos medicamentos van a provocar una disminución de las defensas y una mayor susceptibilidad a infecciones o tumores, además de diarrea, hipertensión, fatiga, pérdida de masa ósea. Teniendo en cuenta que contamos con insulina, con muchos menos efectos secundarios que los fármacos mencionados, hay que seleccionar muy bien a los candidatos al trasplante. La mayoría de elegidos son pacientes que de todos modos tienen que tener tratamiento para evitar el rechazo por necesitar un trasplante renal, que puede preceder al de páncreas o realizarse simultáneamente.
Los mejores candidatos al trasplante de páncreas serían las personas con diabetes mellitus tipo 1 con enfermedad renal terminal que van a necesitar un trasplante de riñón. Para un trasplante de páncreas aislado tendríamos que limitarnos a pacientes con un historial de complicaciones metabólicas (hipoglucemias, hiperglucemias, cetoacidosis) graves y frecuentes con mala calidad de vida, imposibilidad de alcanzar un control metabólico aceptable con las pautas convencionales de insulina o con la bomba de insulina, con el consiguiente riesgo de desarrollo de complicaciones, o en aquellas personas a las que la administración de insulina les ocasione un trauma psicológico que les incapacite. Aunque muy raro no es imposible encontrar pacientes con alergia a todos los tipos de insulina.
Una vez seleccionado el paciente, podríamos trasplantar todo el páncreas o sólo la parte del mismo que segrega la insulina, es decir, los islotes de Langerhans, cuyas células beta son las responsables de producir la hormona. El trasplante del páncreas total es una operación más agresiva, pero con mayor porcentaje de éxitos.
Trasplante de pánceras total
El trasplante de páncreas total comenzó a practicarse en humanos en 1966, con resultados pobres, por lo que en la década de los 70 se realizó excepcionalmente. Progresivamente se han ido introduciendo mejores medicamentos inmunosupresores, con lo que se fue aumentando progresivamente el número de trasplantados, alcanzándose el pico en 2004. Si en los últimos años ha descendido el número se debe a que los resultados alcanzados con los tratamientos bolo/basal convencionales o con las bombas de insulina han mejorado notablemente, disminuyendo así mismo las complicaciones, lo que se ha traducido en menos pacientes que cumplen las indicaciones para trasplante de las que hablábamos anteriormente.
Las supervivencias al año de los pacientes trasplantados oscilan entre el 96 y el 99 %, bajando al 89-91 % a los 5 años y a los 70-80 % a los 10 años. Conviene recordar que la mayoría de estos pacientes tenían un estado de salud delicado en el momento del trasplante.
En cuanto al funcionamiento del órgano trasplantado, el fallo precoz, en los primeros 90 días, sucede entre el 8 y el 9,4 % de los pacientes. A los 5 años los valores varían según se haya practicado trasplante simultáneo de páncreas y riñón, trasplante de páncreas después del de riñón o trasplante aislado de páncreas, siendo los porcentajes respectivos de funcionamiento del órgano trasplantado del 73, 65 y 53 %. Se considera que el páncreas trasplantado funciona si el paciente es totalmente independiente de la administración de insulina, aunque no todos los centros tienen la misma definición (entre los parámetros que se incluyen están la producción de péptido C, la hemoglobina glucosilada, las hipoglucemias) . En Estados Unidos se ha propuesto una definición de fracaso del órgano trasplantado que incluye el necesitar al menos 0,5 unidades de insulina por Kg de peso y día durante 90 días consecutivos.
Trasplante de islotes pancreáticos
El trasplante de islotes pancreáticos es menos agresivo que el trasplante de páncreas total, más seguro y menos costoso. Lo típico es que se inyecten 500.000 o más islotes procedentes de cadáveres (se necesitan varios donantes) a través de la piel, mediante un catéter que va al hígado y de ahí pasa a la vena porta (conecta hígado y páncreas). También se puede hacer en pacientes que reciban trasplante renal (de hecho, los trasplantes llevados a cabo en España han sido en pacientes que también necesitaban un riñón). Se considera que los trasplantes de islotes deben realizarse en el contexto de un estudio controlado.
Los resultados son peores que con el trasplante de todo el órgano: al año sólo funcionan la mitad y a los 5 años entre el 20 y el 30 %. Sin embargo, los resultados están mejorando con el perfeccionamiento de la técnica: si tenemos en cuenta los trasplantes realizados a partir de 2007, a los dos años el 55 % permanecía insulín-independiente y a los 3 años el 37-44 %. A menudo se necesita reinfusión de islotes, pero esta necesidad ha ido disminuyendo, de manera que si antes se precisaba en el 60-65 % de pacientes en la era más reciente lo necesita menos de la mitad.
En el seguimiento de entre más de 3 y 5 años, incluyendo a todas las épocas de trasplante de islotes, conseguían un control casi normal (con hemoglobina glucosilada por debajo de 6,5 %) un 60 % de los pacientes y el número de hipoglucemias graves disminuyó de más de un 90 % antes del trasplante a menos de un 10 % a los 5 años post-trasplante.
El trasplante de islotes es menos agresivo, pero con peores resultados. El hecho de necesitar varios donantes (de 2 a 4), además de dificultar el sincronizar el trasplante, resulta en que el receptor está expuesto a antígenos de los diferentes donantes, lo que puede desencadenar un proceso que podría desembocar en problemas para encontrar un donante compatible en el futuro. Hay estudios en marcha empleando un solo donante y trasplantando menos islotes, gracias a técnicas que facilitan la supervivencia de los islotes.
Las técnicas para recolectar islotes, purificarlos, encapsularlos para alargar su supervivencia, para desarrollar nuevos inmunosupresores con menos efectos secundarios se están investigando y desarrollando continuamente. Sin embargo, en lo que concierne a los inmunosupresores hay que tener en cuenta que es difícil prescindir de ellos, ya que si no frenamos la respuesta inmunológica es probable que un paciente que haya recibido un trasplante sufra una respuesta inmune contra el mismo, ya que la diabetes tipo 1 es una enfermedad autoinmune, aunque también se trabaja en inducir tolerancia a la inmunidad.