Diabetes y embarazo
Por: José Ramón Calle. Asesor Médico de la Fundación para la Diabetes. Especialista en Endocrinología del Hospital Clínico de Madrid.
El embarazo es una situación en la que hay que ser especialmente cuidadoso con los niveles de glucosa, ya que un mal control de la misma se asocia a complicaciones como macrosomías, órganomegalias, abortos, preeclampsia, hidramnios, distocias de hombro, trauma para madre y bebé durante el parto, con mayor necesidad de recurrir a cesáreas, mortalidad perinatal, problemas respiratorios, complicaciones metabólicas.
Es importante distinguir entre mujeres que no tenían diabetes antes de quedar embarazadas y que la desarrollan durante el embarazo, es decir, la diabetes gestacional, y las que ya estaban diagnosticadas previamente. De entre éstas, también es importante diferenciar entre las que tenían diabetes mellitus tipo 1 y las tipo 2.
Diabetes Gestacional:
Aunque la diabetes gestacional es mucho más fácil de controlar que la pregestacional, también se ha asociado a complicaciones. De hecho, se ha visto que con valores de glucosa que fuera del embarazo se considerarían rigurosamente normales en la gestación son desaconsejables y, en realidad, lo ideal parece ser moverse en niveles de glucosa normales pero tirando a bajos dentro del rango de dicha normalidad.
En los últimos años se han ido endureciendo los criterios a la hora de considerar cuál debe ser el umbral de glucosa a partir del que se hace el diagnóstico de diabetes gestacional, de manera que si hasta no hace mucho se hablaba de que el 6-7 % de las embarazadas presentaban diabetes gestacional, con los nuevos criterios estas cifras se han, al menos, triplicado. Sin embargo, los principales expertos mundiales no se ponen de acuerdo sobre el método diagnóstico que se debería elegir y entre los centros de primera línea mundial pueden encontrarse los partidarios de uno u otro entre dos protocolos:
- De dos pasos: inicialmente se realizaría el llamado test de O´Sullivan, tomando la mujer embarazada 50 gramos de glucosa, sin ser necesario que esté en ayunas. Si se superan los 140 mg/dl hay que pasar a la curva de 3 horas, para la cual sí que es necesario estar en ayunas y hay que medir a los 0, 60, 120 y 180 minutos de la toma de 100 gramos de glucosa. Si hay dos valores iguales o superiores a 95, 180, 155 y 140 mg/dl (respectivamente) se hace el diagnóstico de diabetes gestacional. Estos son los llamados criterios de Carpenter y Constan, más exigentes que otros que aún se emplean, aunque en pocos centros punteros, pero que se han visto superados por los que se piden en la estrategia a un solo paso.
- De un solo paso: son los más rigurosos. La mujer tiene que estar en ayunas y tras tomar 75 gramos de glucosa se mide la glucemia a los 0, 60 y 120 minutos. Valores iguales o superiores a 92, 180 y 153 mg/dl, respectivamente, se consideran como diabetes gestacional, pero ahora sólo es necesario un valor alterado para hacer el diagnóstico.
Los partidarios de los dos pasos defienden que al diagnosticar menos casos supone un menor coste, menos visitas prenatales, menos vigilancia para niño y feto, menos intervenciones como inducción del parto, sin que ello implique una diferencia clara en los resultados. Sin embargo, los partidarios del paso único afirman que al menos en algunas de las complicaciones como la preeclampsia, macrosomías y distocias del hombro sí que parece haber una tendencia a presentar menos complicaciones cuando se compara lo que sucede en las mujeres que con el paso único son diagnosticadas de diabetes gestacional (y, por tanto, tratadas como tales) y sin embargo no lo hubieran sido con los criterios de los dos pasos.
El momento para practicar estas pruebas es entre las semanas 24 y 28 de embarazo. Cuando hay un factor de riesgo importante, como haber tenido diabetes gestacional en un embarazo previo, se puede adelantar la prueba, pero si se realiza en el primer trimestre o al inicio del segundo se aplican los criterios estándar de diagnóstico de diabetes, es decir, los que se utilizan fuera del embarazo.
Estos tests diagnósticos debieran hacerse a todas las mujeres embarazadas.
Algunos autores hablan de limitarlo a las que presentan factores de riesgo: diabetes gestacional en embarazo previo, haber dado a luz a bebés de más de 4 kilos, tener intolerancia a los hidratos, glucemia basal alterada o hemoglobinas glucosiladas superiores a 5,6 %, familiares de primer grado con diabetes, padecer enfermedad cardiovascular, hipertensión, hiperlipemia, obesidad o excesivo aumento de peso al comienzo del embarazo, situaciones que se asocian con resistencia a la insulina (síndrome de ovarios poliquísticos, acantosis nigricans), tener 40 años o pertenecer a grupos étnicos de riesgo (afroamericanos, latinoamericanos, amerindios, habitantes de las islas del Pacífico). Sin embargo, la opinión casi unánime entre los expertos es que se les debería hacer a todas las mujeres embarazadas.
Una vez hecho el diagnóstico, lo primero que se recomiendan son medidas de estilo de vida, es decir, dieta y ejercicio. En cuanto a la actividad física, lógicamente se recomiendan actividades que no supongan riesgo de caída y siempre supeditado a respetar lo que digan los obstetras. Aunque el ejercicio es importante, si los obstetras recomiendan reposo porque, por ejemplo, se está manchando, hay que seguir dicha recomendación.
En cuanto a las recomendaciones nutricionales, se considera que una mujer va a necesitar unas 300 kcalorías diarias más cada día, comparado con las necesidades fuera de la gestación. Lógicamente, no es lo mismo que la gestante esté delgada o con sobrepeso, de manera que podríamos decir que para una mujer de peso normal se recomendaría consumir 30 kcalorías por kg de peso en el primer trimestre, 36 en el segundo y 36-38 en el tercero. Para las de peso bajo al inicio podríamos movernos en un abanico 36-40 kcalorías por kg de peso en el segundo y tercer trimestre, mientras que para las que tienen exceso de peso se recomendarían unas 22-25 kcalorías por kg de peso, pudiendo bajar hasta 12-14 para casos de obesidad mórbida.
La distribución de las calorías es muy importante. Los hidratos de carbono no deben suponer más del 40-50 % del total de las calorías, evitando los de alto índice glucémico y aconsejando los hidratos complejos, con alto contenido en fibra (cereales integrales, fruta, verduras). Aunque limitar los hidratos ayuda a controlar los picos glucémicos hay que garantizar un mínimo para evitar la cetosis, a la que hay mayor predisposición durante el embarazo. Las proteínas supondrán el 20 % y las grasas, fundamentalmente no saturadas, el 30-40 %.
Conviene repartir los alimentos, y en especial los hidratos, a lo largo del día. A la hora del desayuno hay mucha resistencia a la insulina, por lo que conviene que sea ligero (del orden del 10-20 %), con 20-30 % para la comida y para la cena el 30-40 %. Hasta un 30 % podría corresponder a los tentempiés.
Los objetivos de control durante el embarazo son muy rigurosos y es obligado hacer el autocontrol de los niveles de glucosa midiendo la glucemia en sangre capilar. Aunque diferentes sociedades científicas fijan diferentes objetivos, podemos decir que en ayunas habría que estar por debajo de 95 mg/dl, una hora después del inicio de las comidas no deberían superarse los 130-140 mg/dl y a las dos horas los 120 mg/dl.
En la analítica de laboratorio deberá monitorizarse la hemoglobina glucosilada (ver más adelante, al hablar de la diabetes pregestacional).
El tratamiento debe dirigirse a cumplir los objetivos de control. En muchas ocasiones podremos alcanzar los objetivos con tan sólo las recomendaciones de estilo de vida pero si no lo logramos tendremos que recurrir al tratamiento farmacológico. El medicamento de elección es la insulina. En la diabetes gestacional suele ser mucho más fácil conseguir los objetivos con pautas menos complejas que en la diabetes pregestacional. Aunque hay dos antidiabéticos orales (metformina y glibenclamida) que teóricamente podrían darse en el embarazo, se prefiere el tratamiento con insulina y los citados antidiabéticos orales sólo estarían indicados si la paciente rechaza administrarse insulina. En cuanto a la selección de las insulinas, ver más adelante, al hablar de la diabetes pregestacional.
Tras el parto hay que realizar una curva de sobrecarga de glucosa (por el método habitual fuera del embarazo) 4-12 semanas tras dar a luz. Las mujeres que han presentado diabetes gestacional son propensas a desarrollar diabetes en el futuro, por lo que deberían llevar un estilo de vida sano (dieta, actividad física) que minimice el riesgo y deberán ser controladas a largo plazo vigilando esta posibilidad.
Diabetes pregestacional:
Hay que diferenciar entre la diabetes tipo 1 y la tipo 2. Si se trata de una diabetes tipo 2 la mayoría de expertos prefiere cambiar al tratamiento con insulina, aunque teóricamente se podría tratar con glibenclamida o metformina, como hemos comentado anteriormente. Lo que sí se podría considerar es combinar la metformina con insulina, al menos inicialmente, para ir introduciendo gradualmente la terapia insulínica. La ventaja de la combinación es que nos permitiría emplear dosis más bajas de insulina, lo que supone una ventaja si tenemos en cuenta que la insulina favorece la ganancia de peso y que las personas con diabetes tipo 2 suelen tener sobrepeso y resistencia a la insulina. Se puede dar un círculo vicioso: cuanta más insulina más ganancia de peso y cuanto mayor sea el peso mayor resistencia a la insulina y, por tanto, mayor necesidad de insulina.
Lógicamente, en las normas de estilo de vida, de las que hemos hablado anteriormente, habrá que tener en cuenta el exceso de peso que suele presentarse en la diabetes tipo 2 y, por tanto, las necesidades calóricas deberán adaptarse a esta circunstancia. El ejercicio es especialmente recomendable para facilitar la pérdida de peso y colaborar en el control de la glucemia. También vendrá bien para el aumento del colesterol y de la tensión arterial que se asocian muy frecuentemente a la diabetes tipo 2.
El tratamiento con insulina podrá oscilar desde un solo pinchazo al día hasta un tratamiento bolo/basal como en las personas con diabetes tipo 1, del que hablaremos a continuación. La intensidad del tratamiento con insulina también será decisiva a la hora de pautar el número de controles de la glucemia.
En la diabetes tipo 1 deberíamos optimizar el control no sólo durante el embarazo sino antes de la gestación. A cualquier mujer con diabetes en edad fértil se le debería advertir de la necesidad de estar bien controlada en el momento de la concepción.
Una vez confirmado el embarazo, los objetivos de control deben ser más rigurosos. La mayoría de personas con diabetes tipo 1 deberían utilizar calculadores de bolo (las bombas de insulina los llevan incorporados) y en el momento de conocer el embarazo deberíamos programar dichos calculadores de manera que los objetivos sean más estrictos. Es posible que justo al principio las necesidades de insulina disminuyan por el paso de glucosa de la madre al bebé a través de la placenta, pero luego se irán incrementando progresivamente (algunas mujeres experimentan una ligera disminución de las necesidades las últimas semanas, pero no siempre es así).
En el embarazo se incrementa la resistencia a la insulina y, como ya henos comentado, a la hora del desayuno hay una especial resistencia a la insulina. A esta hora es habitual que se necesiten claramente más unidades de insulina rápida por ración de hidratos que durante el resto del día. A pesar de jugar con el aumento de dosis puede ser difícil controlar el pico del desayuno, por lo que frecuentemente es preferible hacer un primer desayuno con pocos hidratos y un segundo más consistente, que ya suele caer en una hora con mayor sensibilidad a la insulina. Esto es especialmente recomendable en países donde pasan muchas horas entre desayuno y comida, como España. Según van transcurriendo semanas de embarazo conviene dejar pasar más tiempo entre la administración de insulina rápida y la toma de alimentos, de manera que en el tercer trimestre pude ser recomendable esperar 15 minutos incluso con los análogos de insulina ultra-rápida.
Se pueden utilizar como insulinas rápidas las rápidas humanas o los análogos aspártica y lispro. El tercer análogo de rápida, la glulisina, de momento no debe utilizarse por no haber experiencia suficiente. En cuanto a las insulinas retardadas, se pueden emplear las intermedias o, de las prolongadas, la detemir y la glargina. Las nuevas insulina prolongadas, como el degludec y la glargina 300, de momento no deben emplearse en el embarazo por no contar todavía con suficiente experiencia, como sucedía con la glulisina.
Está demostrado que la hiperglucemia perjudica al bebé, por lo que somos más rigurosos en los objetivos. Incluso se ha hablado de bajar el umbral a la hora de decir que se tiene hipoglucemia en ayunas en embarazo hasta los 63 mg/dl. La hipoglucemia podría favorecer bebés de bajo peso pero también puede ser peligrosa para la madre, por lo que hay que poner en la balanza la conveniencia de un buen control pero no a expensas de un riesgo excesivo de hipoglucemia. Podríamos decir que el ideal sería que la HbA1c estuviera por debajo de 6 %, pero en muchos casos preferiremos mantenerla entre 6 y 6,5 % o incluso en poner el objetivo en menor de 7 % si el riesgo de hipoglucemia es excesivo.
Para estos casos de hipoglucemia o para aquellos en los que no se alcance un buen control por otras razones contamos con la alternativa de las bombas de insulina. Sin embargo, lo ideal sería iniciar el tratamiento con bomba antes de quedarse embarazada en aquellas mujeres que desearan la gestación y no fueran capaces de conseguir alcanzar los objetivos con el tratamiento convencional. También puede ser conveniente la monitorización continua de la glucosa, acoplada o no a bomba de insulina, para los casos más difíciles de controlar.
Dado que durante el embarazo hay más propensión a la producción de cuerpos cetónicos, se recomienda monitorizar la presencia de los mismos a partir de glucemias de 200 mg/dl, a diferencia de lo que sucede fuera del embarazo, con la recomendación de medirlos a partir de 300 mg/dl.
En el momento del parto el control debería ser óptimo, lo cual se consigue más fácilmente administrando la insulina en los sueros que se ponen el día del parto. Incluso en las mujeres tratadas con bomba de insulina se prefiere dar a luz con la insulina en los sueros. Tras el parto las necesidades de insulina caen en picado, por lo que habitualmente se empieza a mitad de dosis tras retirar los sueros, una vez que se ha comprobado que se toleran los alimentos.