El papel de la hemoglobina glucosilada
Por: Dr. José Ramón CalleEspecialista en Endocrinología del Hospital Clínico de Madrid. Asesor de la Fundación para la Diabetes.
La hemoglobina glucosilada es un parámetro que refleja cómo ha sido el control de la diabetes los meses anteriores a la realización del análisis. Su determinación permite contar con un dato objetivo que con una sola cifra nos informa de la glucemia media de los 3 meses anteriores. Cuando se mide la fracción A1c y se emplea el llamado “estándar DCCT”, método que utilizan la mayoría de los laboratorios, el rango normal es 4-6 %. En los últimos tiempos tiende a ofrecerse también la glucemia media equivalente. Por ejemplo, una A1c de 7 %, que muchas veces se considera el objetivo a alcanzar, representaría una glucemia media de 154 mg/dl, mientras que 6 %, el límite superior del rango normal, equivaldría a 126 mg/dl. Cada punto de A1c equivale a 28-29 mg/dl. Aunque es verdad que en ciertos pacientes no existe la misma correlación y que una cifra determinada de hemoglobina glucosilada puede equivaler a una glucemia media más elevada o más baja, incluso en estos casos sigue siendo una medida útil ya que la monitorización de la evolución de la glucosilada nos dirá si el paciente está mejorando o empeorando.
Junto con la determinación de la glucemia capilar tras la obtención de una muestra de una gota de sangre del pulpejo del dedo, el cálculo de la A1c constituye la base del seguimiento del control metabólico de la diabetes. La información que proporcionan es complementarla, ya que la A1c nos da una impresión global de cómo es el control metabólico de una persona con diabetes y las glucemias capilares nos dicen qué tipo de ajustes hay que hacer. En caso de discrepancias entre las glucemias capilares y la hemoglobina glucosilada, habría que revisar el reflectómetro (aparato en el que se introducen las tiras reactivas para medir la glucosa) por si su funcionamiento fuera incorrecto. Si no es así, habría que plantearse si el paciente está camuflando las cifras reales de glucemia, si los días que se mide la glucosa no son representativos del control global (por ejemplo, si se mide los días que cumple mejor las normas de estilo de vida o los fines de semana) o si no se está midiendo la glucosa a horas que estropean la media. Por ejemplo, hay pacientes que sólo se miden antes de las comidas y no después y otros a los que el mal control nocturno les incrementa la glucemia media y, por tanto, la hemoglobina glucosilada. Sin embargo, como se ha comentado anteriormente, es posible que algunas discrepancias se deban a enfermedades como hemoglobinopatías, talasemias, insuficiencia renal o hepática avanzada, algunos cánceres...
La importancia de la hemoglobina glucosilada la reconocen todas las principales sociedades científicas. La Asociación Americana de Diabetes recomienda medir la A1c al menos dos veces al año en pacientes que cumplen con los objetivos de control y que están en situación estable, ascendiendo a una determinación trimestral para los que estén descontrolados o en los que se modifique el tratamiento. Algunas situaciones, como por ejemplo el embarazo, pueden aconsejar incluso una mayor frecuencia de determinación.
Foto cedida por Laboratorios Leti. Sistema Quo-Test HbA1c
Además de para el seguimiento del control metabólico, en los últimos tiempos se ha considerado la posibilidad del empleo de la hemoglobina glucosilada para el diagnóstico. Es evidente que no existe la prueba diagnóstica perfecta y en parte ésta es la causa de que muchas personas desconozcan que tienen diabetes. El test de sobrecarga de glucosa, que ahora mismo es la prueba “de oro” para el diagnóstico, es algo incómodo de realizar, ya que el paciente debe tomarse 75 gramos de glucosa tras la primera toma de muestra de sangre y esperar 2 horas hasta la toma de la segunda muestra. Por esta razón, desde hace bastante tiempo se ha discutido sobre la posibilidad de emplear la hemoglobina glucosilada para el diagnóstico. En el debate no ha sido ajeno el coste de la prueba y el que en muchos países no disponen de la posibilidad de medirla.
Tras arduas discusiones, las principales sociedades científicas, incluyendo a la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición, han reconocido el empleo de la determinación de A1c como método alternativo para el diagnóstico de diabetes, cómodo y que se puede realizar sin ni siquiera ser preciso acudir en ayunas. El punto de corte elegido para diagnosticar diabetes, 6,5 %, quizás podría traducirse en que algún caso quedara sin diagnosticar de diabetes, lo que es peligroso porque podría retrasar la toma de medidas para evitar la presentación de complicaciones. Para soslayar este problema, parece adecuada la estrategia de iniciar medidas de protección cardiovascular intensiva a los que tengan A1c entre 5,7 y 6,4 %. En todo caso, la A1c no puede reemplazar a la glucemia para el diagnóstico de diabetes tipo 1, en pediatría y gestación. Conviene destacar que sí que sería útil para el 80-90 % de los casos restantes.
Para facilitar las cosas, muchos centros disponen de aparatos que permiten conocer el valor de la A1c en unos pocos minutos, tras la obtención de una muestra de sangre capilar del pulpejo del dedo, como la muestra que emplean la mayor parte de las personas con diabetes para realizar el auto-control de los niveles de glucosa.