Lucrecia Herranz de la Morena

Sí, las mujeres que tienen diabetes deberían planificar el embarazo. Desde el mismo momento de la concepción, es la madre la que va a suministrar al embrión todos los nutrientes que necesita para su desarrollo. Cuando existe un exceso de glucosa en esos nutrientes (diabetes materna) es posible que haya alteraciones en el desarrollo del embrión dando lugar a las malformaciones congénitas.

Indudablemente, la posbilidad de que el hijo tenga una malformación está relacionada con el grado de control de la diabetes en el primer trimestre del embarazo: a peor control más riesgo. Lo ideal sería que los niveles de glucosa de la madre sean iguales a los de las mujeres que no tienen diabetes, en ese caso el riesgo de malformacinoes es de un 2%. Todos sabemos que esto es prácticamente imposible, pero se sabe que con una hemoglobina glicosilada (HbA1c) de 6% en el momento de la concepción el riesgo de malformaciones es de un 3%. Con una hemoglobina de 7% el riesgo es del 5% y con una hemoglobina de 9% el riesgo es del 12%.

Por tanto, una hemoglobina glicosilada de 6% sería el objetivo a plantearse de cara al embarazo. Este objetivo es muy inferior al que necesita una persona con diabetes para tener una vida sana, pero deseable para la salud del embrión, lo que supone un esfuerzo extraordinario para una mujer con diabetes que quiere tener un hijo.

Cuando el test de embarazo sale positivo, han transcurrido al menos tres semanas desde la concepción, por eso es necesario tener buen control antes de intentar el embarazo. Si queremos un control “excelente” lo sensato es tener un periodo de entrenamiento intensivo en el control de la diabetes antes de intentarlo. En la experiencia de mi hospital, una motivación tan grande como tener un hijo logra que las futuras madres optimicen su control glucémico en un par de meses.

Como decía al principio, es la madre la que nutre al feto durante todo el embarazo, por lo que la glucosa tiene que estar muy bien controlada durante todo el embarazo. El exceso de glucosa nunca le viene bien al feto, hará que todos sus órganos y el mismo, crezcan en exeso (el feto no tiene diabetes y utilizará la glucosa que le llegue), lo que llamamos macrosomia.

También ocurre que cuando al feto le llega mucha glucosa tiene que orinarla, lo que hace que aumente el líquido amniótico, a esto se le llama hidramnios. Finalmente, una descompensación seria de la diabetes (cetoacidosis) durante el embarazo, tampoco le viene viene bien al feto, ya que la acidosis es muy perjudicial para el funcionamiento de sus órganos y puede dar lugar a lo que llamamos pérdida del bienestar fetal..

Cuando aparece diabetes en el embarazo, quiere decir que el organismo no es capaz de mantener los niveles normales de glucosa en una situación de sobrecarga (el embarazo supone una sobrecarga para todos los órganos de la madre). Por tanto, el embarazo pone de manifiesto un déficit del metabolismo de la glucosa. Habitualmente, después del embarazo la diabetes desaparece. Sin embargo, el haber tenido diabetes gestacional indica que ese déficit del metabolismo de la glucosa está latente.

Hasta un 30% de las mujeres que tienen diabetes gestacional desarrollaran diabetes tipo 2 a lo largo de su vida. Lo importante es que el desarrollo de la diabetes tipo 2 se puede prevenir, lógicamente evitando sobrecargas permanentes para el organismo, fundamentalmente la obesidad y la alimentación rica en grasas. Así pues comer sano (sin grasa) y moverse más, prevendrá la diabetes tipo 2. La diabetes gestacional lo que hace es avisarnos de que debemos cuidarnos.

La diferencia es básicamente que las mujeres con diabetes tienen los niveles de glucosa más altos. La diabetes no hace que sea más dificil quedarse embarazada. El problema es que si la glucosa no está muy bien controlada la frecuencia de complicaciones durante el embarazo es mayor.

Como ya he comentado en las primeras preguntas, tu futuro hijo necesita durante su desarrollo en el útero unos niveles de glucosa “perfectos”. Eso es mucho más control de lo que tú necesitas para no tener problemas con la diabetes. Por eso deberías afrontar la situación como algo muy muy especial, que requiere un esfuerzo extraordinario: hay que manejar las raciones de hidratos de carbono con exactitud y no permitirse ninguna hiperglucemia “justificada”. Para tener 6% de hemoglobina glicosilada hay que ser muy rigurosos con la alimentación, realizar las seis mediciones de glucemia capilar todos los días, ser regular con el ejercicio físico y los horarios…

Además del control de la glucosa, conviene saber si tienes complicaciones crónicas de la diabetes (ojos y riñones) y en que situación están antes de quedarte embarazada.

Desde el punto de vista ginecológico eres una mujer normal, no necesitas ninguna prueba especial. Deberías realizar la misma revisión ginecológica que todas las mujeres, y te recomendarán (igual que a todas las mujeres) que tomes ácido fólico y yodo cuando vayas a intentar el embarazo.

Durante el embarazo hay cambios hormonales que pueden contribuir a que aparezca o empeore la retinopatía diabética. Lo más importante es que la situación de tu ojo sea estable antes de empezar el embarazo. Si llevas tiempo con buen control glucémico, también ayuda a que tus ojos vayan bien durante el embarazo, ya que el control brusco de la hiperglucemia puede favorecer el empeoramiento de la retinopatía. Yo te animaría a que tuvieses hijos, sabemos que el pronóstico visual de las mujeres con diabetes no es diferente entre las que han tenido hijos y las que no los han tenido, además la retinopatía se puede tratar igualmente en el embarazo. Lo más importante para tus ojos es, con diferencia, que consigas controlar la diabetes durante toda tu vida.

La bomba puede ayudarte a conseguir ese control fantástico que tu hijo necesita, sólo si tú estás dispuesta a poner todo de tu parte (mediciones de glucemia, control de al alimentación, ejercicio, horarios). La bomba es tan sólo un aparato que va a permitirte administrate la insulina de una manera mucho más precisa para cubrir tus necesidades, pero serás tú la que tendrás que indicarle al aparato cuánto te pones (como con las inyecciones).

Creo que en las primeras preguntas, esto ha quedado claro. Tratamos de evitar los abortos, las malformaciones, la macrosomía y todas las complicaciones derivadas de esto, incluida la mortalidad fetal.

Lo del niño sano es perfectamente posible, ahora que la madre tenga un “buen embarazo” lo veo más complicado, porque tener un control glucémico “excelente” supone un trabajo extra considerable: nada de antojos, nada de picoteos, las dichosas seis mediciones todo- todos los días, revisiones frecuentes para el ajuste de la insulina...

Si has leido las primeras preguntas, ya te habrás dado cuenta de que no siempre que la glucosa estaba alta en el primer trimestre aparecen malformaciones. La situación es que el riesgo es mayor, pero no seguro. El porqué, la verdad es que no lo sabemos, lo cierto es que la naturaleza es muy sabia y probablemente no deje que el embarazo siga en los casos de peor control; también depende de cuánto tiempo esté la glucosa alta y en qué momento esté el desarrollo del embrión.

La amniocentesis no te va a dar ninguna información acerca de las complicaciones relacionadas con la diabetes, sólo sirve para conocer alteraciones de los cromosomas (el síndrome de Down es la más conocida), que no tienen que ver nada con los niveles de glucosa.

Así que, suerte con la eco de las 20, y no bajes la guardia con la diabetes!.

Desde luego es más complicado que si no tienes diabetes. Tienes que afrontarlo como una etapa en tu vida en la quieres tener un control glucémico mucho mejor que el “normal” precisamente para que esos riesgos sean los mismos que los de las mujeres que no tienen diabetes. Para ti es mas complicado, pero conseguirás que para tu hijo el embarazo sea normal.

La probabilidad de que tus hijos tengan diabetes es muy pequeña. La mayoría de la gente que tienes diabetes tipo 1, ni su padre ni su madre tienen diabetes tipo 1. Sí que el riesgo es un poco mayor, pero no debe preocuparte, ni hay que hacerles ningún seguimiento especial. Seguramente has dejado de hacer un control tan exahustivo de la diabetes como el que has hecho en el embarazo, es normal que te relajes (con dos niños!). La diabetes, si la descuidas, es tener el azúcar alto.

Nacer con diabetes es una situación absolutamente extraordinaria, vamos rarísima. La diabetes tipo 1 aparece a lo largo de la vida, no se nace con ella. Si el padre tiene diabetes tipo 1 el riesgo de que sus hijos desarrollen diabetes es mayor que si la madre tiene diabetes tipo 1 (aproximadamente el doble), pero en cualquier caso es poco probable.

No, la diabetes no influye en que una mujer pueda quedarse embaraza. Si el control es muy malo podría favorecer que los ciclos menstruales seán irregulares. Lo sensato es que consulten él y ella en una consulta de fertilidad.

Sí, es verdad que hay más riesgos. Los bebés pueden ser más grandes y eso dificulta el parto, además después de nacer pueden tener una hipoglucemia porque están acostumbrados a producir más insulina porque les llegaba más glucosa de la madre. Estoy segura de que es mejor dar a luz en un hospital donde haya neonatología, pero también para las mujeres que no tienen diabetes.

En España, el Grupo Español de Diabetes y Embarazo, de la Sociedad Española de Diabetes y de la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología, publican una guía de diabetes y embarazo que se puede consultar en la revista de cualquiera de las dos sociedades científicas.

La guía del Grupo Español de Diabetes y Embarazo (GEDE) recomienda seguir los criterios antiguos (NDDG), basada en un estudio propio publicado en la revista Diabetología (vol 48, pag 1135-1141) realizado en 9.270 embarazos en toda España, en el que se vio que no se obtenían mejores resultados disminuyendo los valores de glucemia para diagnosticar la diabetes gestacional. Puesto que soy miembro del GEDE estoy totalmente de acuerdo con en esa decisión.

La decisión de tener un bebé es siempre tuya. Lo mejor sería que tengas un hijo cuando lo hayas decidido (planificarlo) y realizar el extraordinario esfuerzo de controlar la diabetes antes de intentarlo.

No hay una edad límite por tener diabetes. Los riesgos por la edad son los mismos que si no tienes diabetes. Con sólo 13 años de diabetes no tendrás complicaciones crónicas de la diabetes, así que ningún problema. Insisto, ya que el control excelente es por el hijo, plantéatelo como una etapa de tu vida, con un principio y un final: cuanto antes logres ese buen control menos durará la necesaria disciplina con la diabetes.

Con toda seguridad hubo problemas de ajuste de dosis. Las hipoglucemias sólo aparecen cuando hay más insulina de la necesaria. Por supuesto, cuanto mejor queremos que esté la hemoglobina glicosilada más fácil es tener hipoglucemias. En aquel momento, puesto que hacía poco que habías debutado es posible que la “luna de miel” de la diabetes hiciese que en realidad necesitaras menos insulina. Sí es verdad, que aprender a manejar bien las hipoglucemias es parte del tratamiento intensivo necesario para afrontar un embarazo.

Para que no haya macrosomía la hemoglobina glicosilada en el tercer trimestre del embarazo debería ser como el de una mujer sin diabetes; algo así como una glucemia media menor de 100 mg/dl. Así pues sólo te puedes exigir el mejor control posible. Si la madre engorda mucho durante el embarazo, los fetos también crecen más: recuerda todos los nutrientes le llegan al feto por la madre; así que es importante controlar la cantidad de grasa y evitar picoteos. Además, hay fetos grandes simplemente porque los padres son grandes!

En la segunda mitad del embarazo aumenta mucho la resistencia a la insulina, por lo que es poco probable que puedas acabar el embarazo sin insulina (pero no imposible). La insulina no es mala, no pasa la placenta y te ayudará a regular tus niveles de glucosa, si el ejercicio y la alimentación no son suficientes.

Se considera que hay que intensificar el tratamiento de la diabetes gestacional, cuando en los controles de glucemia capilar de dos semanas con dieta y ejercicio hay más de dos valores iguales o superiores a los objetivos (95 mg/dl antes de las comidas, 120 mg/dl dos horas después de las comidas o 140 mg/dl una hora después de las comidas).

Se ha realizado un estudio que se llama MIG (Metformin in Gestation) en múltiples países del mundo en el que se quería ver la seguridad de la metformina en la diabetes gestacional. El medicamento se ha demostrado seguro en este tipo de diabetes (que aparece en el tercer trimestre del embarazo). Pero es cierto que la metformina sí atraviesa la placenta y por tanto le llega al feto. En ese estudio no se vieron problemas en los recién nacidos, pero no sabemos si a largo plazo podría haberles resultado perjudicial (o beneficioso) a los niños nacidos de esos embarazos. Además, la mitad de las mujeres que se trataron con metformina necesitaron añadir insulina al tratamiento con metformina para conseguir el control de la diabetes gestacional.

Así pues, la metformina puede usarse como una alternativa a la insulina, pero de momento sabemos que la insulina es más segura.

Enhorabuena! Debido al asunto de los “niños grandes” que ya he comentado, lo cierto es que la frecuencia de cesárea en mujeres que tienen diabetes es mucho más alta. En mi hospital el parto se “provoca” en la semana 38 cumplida; y los ginecólogos consideran que el parto es “a término” desde la semana 37 (es decir que el niño está totalmente formado y puede vivir fuera de la madre sin ningún problema). Provocar el parto puede favorecer que no progrese y acabe en cesárea, pero también evita que los niños sean tan grandes que el parto vaginal no sea posible.

Lo fundamental es que calcules correctamente los hidratos de carbono, supongo que te habrán dicho la insulina que necesitas para cada diez gramos de hidratos de carbono (una ración). Con la bomba puedes ajustar el bolo de insulina para la comida de 0,1 unidad en 0,1 unidad; pero si las raciones de hidratos de carbono no son exactas no servirá de mucho.

Además ya sabrás que cuando comes con mucha grasa la glucosa te sube mucho más, y eso es muy dificil de controlar, por lo que deberías evitar los fritos, rebozados, salsas, etc…

Una alimentación equilibrada es lo mejor. En la segunda mitad del embarazo y en la lactancia hay que comer más calorias por las demandas de tu hijo.

El embarazo es una sobrecarga para todos los órganos maternos. En el caso de las células que producen insulina (células beta del páncreas), éstas tienen que producir más insulina porque durante la segunda mitad del embarazo hay resistencia a la insulina. Si las células beta no pueden producir toda la insulina necesaria, la glucosa de la madre se elevará por encima de lo normal; y tener la glucosa alta es tener diabetes. Como aparece en la segunda mitad del embarazo, el problema de la diabetes gestacional es que los fetos se hacen más grandes por el exceso de glucosa materna. Si el feto es muy grande el riesgo para madre y bebé es que haya más problemas en el parto.

La diabetes gestacional se diagnostica con una sobrecarga oral de glucosa. En España, generalmente se hace una primera curva con 50 gramos de glucosa y se mide la glucosa de la madre a la hora de haber tomado la glucosa. Esta prueba es de despistaje (se llama prueba de O´Sullivan), si la glucemia a la hora es igual o superior a 140 mg/dl, quiere decir que es posible que la madre tenga diabetes y entonces se hace la prueba diagnóstica que es con 100 gramos de glucosa y dura tres horas. En la prueba diagnóstica se mide la glucemia de la madre antes de tomar la glucosa y a la hora, las dos horas y las tres horas de haber tomado la glucosa. Si, de los cuatro valores, dos están altos la madre tiene diabetes gestacional. Los valores de glucosa para no tener diabetes gestacional deben ser menores de 105 mg/dl en ayunas, 190 mgl/dl a la hora, 165 mg/dl a las dos horas y 145 mg/dl a las tres horas(estos son los criterios NDDG). Algunos centros utilizan puntos de corte más bajos (que se conocen como de Carpenter y Coustan), pero esto no parece necesario en nuestro entorno.

La diabetes gestacional no da síntomas, por eso hay que hacer una curva para poder diagnosticarla.

El tratamiento de la diabetes gestacional se basa en regular la alimentación de la madre con un reparto equilibrado de los hidratos de carbono y una reducción de la grasa de la comida y en fomentar un incremento de la actividad física. Cuando esto no es suficiente, se recurre a la insulina para normalizar la glucosa de la madre.La insulina es el medicamento más seguro en el embarazo, ya que no pasa la placenta.

Es una pregunta dificil. El riesgo de diabetes tipo 1 no depende sólo de la presencia o no de los anticuerpos antiinsulina. Cuando además hay anticuerpos contra otras proteínas del páncreas (anti GAD y anti IA2) la posibilidad de desarrollar diabetes es mayor, que si sólo son positivos los antiinsulina. Aun así, no todo el mundo con anticuerpos contra proteínas del páncreas desarrolla diabetes, la posibilidad aumenta si se tienen unos genes de riesgo (genotipo HLA DR3-DQ8DR4-DQ2). En la actualidad ningún dato nos asegura que la diabetes se va a desarrollar seguro.

Si el embarazo va a modificar o no la posibilidad de que tengas diabetes tipo 1, es aún más dificil de saber. Algunas enfermedades autoinmunes mejoran durante el embarazo (se crea una situación de tolerancia inmunológica) y después del parto se incrementa la autoinmunidad. Sinceramente, no hay muchos datos en relación con tu caso, ya que no conocemos cómo tienen los anticuerpos antiinsulina la gran mayoría de las mujeres antes del embarazo y por tanto el efecto del embarazo en esos anticuerpos. En definitiva, aunque evidentemente tienes mucho más riesgo de tener diabetes, no se puede saber cuánto. Si tienes diabetes gestacional durante ese segundo embarazo, querrá decir que el proceso autoinmune que destruye el páncreas está más avanzado que si no la desarrollas.