Liraglutida. Una nueva herramienta en el tratamiento de la diabetes
Por: José Ramón Calle.Dr. en Medicina y Especialista en Endocrinología del Hospital Clínico de Madrid. Asesor Médico de la Fundación para la Diabetes.
Cuando una persona con diabetes tipo 2 no consigue alcanzar los objetivos de control de su glucosa mediante las normas de estilo de vida (dieta y ejercicio) junto con antidiabéticos orales a las dosis máximas recomendadas, hay que plantearse un paso más, que hasta ahora era ineludiblemente la insulina.
Aparte de la inconveniencia teórica de tener que pincharse (aunque la inyección es prácticamente indolora), había alguna pega adicional. En primer lugar, el riesgo de presentar hipoglucemias, aunque es verdad que con los nuevos análogos de insulina prolongada este riesgo se minimizaba. Luego estaba el problema de la ganancia de peso que, aunque en parte va a asociada a la mejora del control de la diabetes que supone el inicio del tratamiento con insulina, también se debía en parte a que la insulina es una hormona anabólica, que favorece la ganancia de peso. Este incremento ponderal era menor con Levemir que con las demás insulinas, pero aún así no deja de ser una desventaja, teniendo en cuenta que la mayoría de personas con diabetes tipo 2 tienen exceso de peso.
Para el paciente que se encuentra en esta situación, el llamado fracaso secundario a los antidiabéticos orales, disponemos hoy en día de los análogos de GLP-1.
Estos análogos se segregan de manera natural en el intestino y regulan los niveles de glucemia al mismo tiempo que generan sensación de saciedad. Las personas con diabetes presentan una menor secreción de estas hormonas.
Su uso en el tratamiento de la diabetes confiere una serie de ventajas: en primer lugar, a diferencia de lo que sucede con las insulinas, no sólo no provocan una ganancia de peso sino que favorecen la pérdida del mismo. Aunque algunos autores han apuntado que dicha pérdida podría asociarse a los trastornos digestivos que en ocasiones se producen, sobre todo al inicio del tratamiento, se ha demostrado fehacientemente que la bajada de peso se produce de manera independiente. Una segunda ventaja es que producen una respuesta de secreción de insulina por parte del organismo “cuando lo exige el guión”, es decir, cuando el azúcar sube. Al actuar de manera glucosa-dependiente se ahorra insulina, que no se segrega de manera innecesaria, y se disminuye muy notablemente el riesgo de hipoglucemia. Conviene destacar que cuando una persona con diabetes tipo 2 presenta un control metabólico no suficientemente bueno pero tampoco exageradamente malo, situación muy frecuente cuando la persona diabética empieza a notar que las pastillas fallan, el fallo fundamental en sus glucemias está en los picos de glucosa que se producen tras la toma de alimento más que en el control de la glucosa entre horas. Paradójicamente, las pautas más empleadas al inicio de la insulinización utilizan los análogos de insulina prolongada, que bajan principalmente la glucemia entre horas más que la post-ingesta. Aún más, el mecanismo de acción de los análogos de GLP-1 respeta la secreción de glucagón, sustancia muy importante a la hora de evitar la hipoglucemia. El bajo riesgo de hipoglucemias tiene la ventaja adicional de que no es preciso monitorizar frecuentemente la glucosamediante la obtención de una muestra de sangre del pulpejo del dedo, como sucede en los pacientes tratados con insulina.
Hasta ahora, el único representante comercializado de esta familia era la Exenatida, que ha demostrado su eficacia, pero con el inconveniente de que hay que inyectarlo dos veces al día y que respetar unos horarios concretos de administración, lo que se traduce en pérdida de la flexibilidad en el estilo de vida. Aunque en otros países ya llevaba comercializado un tiempo, acaba de lanzarse en España otro miembro de la familia, la Liraglutida.
La Liraglutida aporta dos ventajas importantes: su administración es una sola vez al día y se pude dar a cualquier hora del día. Hace unos días ha tenido lugar en Lisboa el Congreso Europeo de Diabetes y se han presentado una serie de estudios que han confirmado la seguridad y eficacia de Liraglutida una vez al día al compararla con Exenatida dos veces al día. De momento, la ficha técnica la recomienda como terapia asociada a antidiabéticos orales en personas con exceso de peso. Sin embargo, teóricamente la asociación con una insulina de acción prolongada parece lógica, ya que Liraglutida se encargaría del control del peso y de los picos de glucosa tras la toma de alimentos y la insulina prolongada de la glucemia entre horas y ya hay estudios con esta combinación que avalan la idoneidad de esta pauta. Ante esta evidencia, la Agencia Europea del Medicamento (EMEA) ha anunciado que a partir del mes de noviembre se acepta “oficialmente” dicha combinación. También se han publicado buenos resultados con la asociación de Liraglutida a insulinas rápidas y prolongadas en diabetes tipo 1, aunque esto ya es más discutible. En diabetes tipo 1, el principal beneficio sería el poder reducir la dosis de insulina sin deterioro del control.
Aparte de la ventaja que implica el mejor control de la glucemia, lo que se ha demostrado que va a favorecer el que disminuyan las complicaciones, no cabe duda de que la pérdida de peso también va a favorecer elmejor control de la tensión arterial y de los lípidos (colesterol, triglicéridos), alterados muy frecuentemente en la diabetes tipo 2 y que también influyen decisivamente en las complicaciones cardiovasculares.
Aunque podría pensarse que la pérdida de peso per se podría ser motivo suficiente para administrar análogos de GLP-1 a personas que no tengan diabetes, a día de hoy esta indicación no está aceptada.
En definitiva, pensamos que los análogos de GLP-1 van a desempeñar un papel primordial para las personas con diabetes (el 13,8 % de la población adulta española) que tengan obesidad, asociación que mucha gente considera la epidemia del siglo XXI y que ha dado lugar al término de “diabesidad”.
Muchos expertos piensan en la conveniencia de administrarlo en estadios iniciales de la enfermedad, asociado a Metformina. En animales de experimentación se ha llegado a observar un aumento de las células beta del páncreas, es decir, de las encargadas de producir la insulina, aunque falta por demostrar dicho efecto en humanos.