Miedo a intensificar el tratamiento de la diabetes
Por: Dr. José Ramón CalleAsesor Médico de la Fundación para la Diabetes. Especialista en Endocrinología del Hospital Clínico de Madrid.
Es habitual que una persona con diabetes mellitus tipo 2 vaya necesitando un tratamiento cada vez más intensivo, según va progresando su enfermedad. Como las personas con diabetes tipo 2, a diferencia de lo que sucede con las que presentan tipo 1, suelen conservar una buena reserva de insulina en su organismo en el momento del diagnóstico, inicialmente los tratamientos pueden ser menos agresivos pero, según se va agotando la reserva de la hormona, se va precisando más cantidad de medicación.
En el momento del diagnóstico, muchos afectados se pueden controlar tan sólo con normas de estilo de vida, dieta sana y ejercicio, aunque en realidad hoy en día existe la tendencia a dar desde el diagnóstico antidiabéticos de los llamados sensibilizadores, es decir, de los que no estimulan al páncreas a segregar más insulina sino que hacen que la cantidad segregada sea más eficaz y, por tanto, no se desperdicie, retrasando el agotamiento. En concreto, a casi todos los recién diagnosticados se les prescribe Metformina o, en caso de intolerancia a la misma, Pioglitazona, que también es un medicamento sensibilizador.
Sin embargo, a partir de aquí surge el problema de la llamada “inercia terapéutica”, que consiste en que el paciente se pasa mucho tiempo con un tratamiento con el que no se alcanzan los objetivos antes de decidirse a pasar al escalón siguiente, con un tratamiento farmacológico con más medicamentos y a mayor dosis. En la diabetes tipo 2 es preferible combinar medicamentos que actúen a través de diferentes mecanismos de acción que dar dosis máximas de un mismo medicamento. Lógicamente, el necesitar más dosis y/o un mayor número de antidiabéticos orales dependerá de que se alcancen los objetivos de control.
A la hora de la verdad, lo que sucede es que la intensificación de la terapia se hace muy lentamente. Lo ideal sería que a los pocos meses de no alcanzarse los objetivos de control intensificáramos, pero la inercia hace que esperemos, por lo que muchos pacientes se pasan la mayor parte de su enfermedad mal controlados y, cuando se pasa al escalón siguiente, se ha pasado mucho tiempo infra-tratado y “chupando” de la reserva de insulina del propio organismo, que se va agotando, lo que dificulta la consecución de los objetivos. Aunque dichos objetivos hay que individualizarlos, hablando en términos generales podríamos decir que las glucosas antes de las comidas no debieran superar los 130 mg/dl ni 180 mg/dl a los 90-120 minutos de la toma de alimentos. La hemoglobina glucosilada, que nos informa de la media de las glucosas los 3 meses anteriores a la fecha del análisis, debiera estar por debajo de 7 %.
Si nos fijamos en lo que sucede en países desarrollados, resulta que en el Reino Unido la hemoglobina glucosilada está en 9,8 % y en Estados Unidos en 10,4 % en el momento en que se inicia el tratamiento con insulina. Si tenemos en cuenta que una hemoglobina glucosilada de 10 % equivale a una glucemia media de unos 240 mg/dl podemos darnos cuenta de que en el momento de insulinizar el control es francamente malo, con lo que conlleva de riesgo de desarrollar complicaciones de la diabetes.
El estudio IMPROVE nos mostró que los pacientes con diabetes tipo 2 pasaban una media de 2,9 años con tan sólo normas de estilo de vida, 4,7 años con un solo antidiabético oral, 2,5 años con dos y 2,7 años con tres medicamentos antidiabéticos. Es decir, cerca de 13 años antes de comenzar con la insulina, a pesar de que sus malos controles aconsejaban haberlo hecho mucho antes.
El paso de antidiabéticos orales a insulina es especialmente peliagudo, ya que para muchos pacientes la idea de pincharse supone un muro y el médico muchas veces no es capaz de convencerlo, o él mismo se resiste a dar el paso pensando que es un salto cualitativo en el tratamiento, cuando esto en realidad no es así.
Entre las principales resistencias podríamos citar en primer lugar el miedo a las agujas. En realidad, este miedo está totalmente infundado, ya que la inyección es subcutánea, debajo de la piel, y prácticamente indolora. De hecho, los pacientes suelen decir que molesta mucho menos que el del pinchazo en el pulpejo del dedo para medir la glucemia. Además, aunque las agujas habituales son, como hemos dicho, prácticamente indoloras, lo cierto es que podrían serlo todavía más si se emplearan las agujas adecuadas. Hasta hace poco se utilizaban agujas de 8, 10, 12 mm, cuando estudios practicados para averiguar dónde iba a parar la insulina con estas agujas han demostrado que con esta longitud muchas veces atravesaban toda la piel e iban al músculo, donde la absorción es diferente. Este problema es especialmente importante en personas delgadas y musculosas. Hoy en día se recomienda el empleo de agujas más cortas, de 5 ó 6 mm, incluso en personas gruesas.
Otras reticencias típicas derivan del miedo a la hipoglucemia, pero afortunadamente hoy contamos con los análogos de insulina, que nos permiten alcanzar los objetivos con un riesgo mucho más reducido. La otra queja habitual, la ganancia de peso, a menudo va asociada a la propia mejoría del control metabólico: al mejorar los controles se desperdicia menos energía con lo que, a igualdad de estilo de vida, tendería a aumentar el peso. Es cierto que todas las insulinas también tienen un componente de ganancia de peso, algo menor con la insulina Levemir, pero si la ganancia de peso fuera un problema muy importante también disponemos de una nueva familia de fármacos, los análogos de GLP-1 que, aunque inyectables, favorecen la pérdida de peso, aunque su eficacia es menor que la de las insulinas. Una combinación de ambos fármacos es una fórmula que funciona muy bien en muchos pacientes.