Hipoglucemia en niños y adolescentes con diabetes
Por: Roque Cardona HernándezAsesor en Diabetes Pediátrica de la Fundación para la Diabetes. Endocrinólogo pediátrico con dedicación preferente a diabetes en el Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona
La hipoglucemia o bajada de azúcar es la complicación más frecuente que padecen las personas con diabetes en tratamiento con insulina. Además de constituir una importante barrera para lograr un control glucémico óptimo, comporta un desgaste emocional considerable para todas las personas con diabetes y/o sus cuidadores.
¿Cómo se define la hipoglucemia?
La hipoglucemia se define como un descenso en el nivel de glucosa sanguínea que expone a la persona con diabetes a un daño potencial y no existe una definición numérica única que aplique a todos las personas con diabetes. En la práctica clínica un valor igual o inferior a 70 mg/dl marca el límite para comenzar a tratar la hipoglucemia. Generalmente las personas afectas de diabetes con un deficiente control glucémico mantenido tienden a notar la hipoglucemia con cifras de glucosa mayores que aquellas personas cuyo control se ajusta a los objetivos. El Grupo Internacional de Estudio de la Hipoglucemia (IHSG) y la recién actualización de las Guías Clínicas de la Sociedad Internacional para la Diabetes Pediátrica y del Adolescente (ISPAD) definen 3 categorías de hipoglucemia a partir de valores de glucosa capilar o procedente de un sistema de monitorización continua:
Alerta de hipoglucemia clínica (clásicamente conocida como hipoglucemia leve): se define como un valor de glucosa menor o igual 70 mg/dl y que requiere atención inmediata para prevenir un descenso progresivo de las cifras de glucosa. Este valor marca pues la necesidad de comenzar tratamiento.
Hipoglucemia clínicamente relevante: se define como un valor de glucosa inferior a 54 mg/dl. La presencia de síntomas neurológicos y disfunción cognitiva se incrementa por debajo de este valor, que condiciona igualmente un riesgo aumentado de desarrollar una hipoglucemia grave. En este nivel es frecuente que la producción por parte del organismo de hormonas contrainsulares como glucagón, adrenalina o cortisol resulte comprometida, afectando la percepción de hipoglucemia.
Hipoglucemia grave: se define como un evento de hipoglucemia asociado con alteración cognitiva grave (incluyendo coma y convulsiones) Y que requiere ayuda externa por parte de otra persona que administre de forma activa alguna medida correctora (administración de carbohidratos, glucagón...). Es necesario que bien un cuidador o un profesional sanitario aseguren que existe una disfunción neurológica grave para que el episodio pueda ser considerado y reportado como una hipoglucemia grave.
Con el mayor grado de utilización de la monitorización continua de glucosa, tiene más sentido hablar del tiempo en hipoglucemia que del número de episodios aislados de hipoglucemia. Con la descarga de los sistemas de monitorización continua de glucosa, los profesionales sanitarios (y las personas con diabetes que realicen descargas de estos sistemas) pueden conocer el tiempo total en hipoglucemia.
¿Son frecuentes las hipoglucemias?
La hipoglucemia es la complicación más frecuente que sufren las personas con diabetes. Aunque la incidencia exacta de hipoglucemia en personas con diabetes es difícil de asegurar, se considera que niños y adolescentes con diabetes sufren en promedio unos 2 episodios por semana de hipoglucemia leve. Respecto a la hipoglucemia grave, la aparición de modernos análogos de insulina, la utilización de tecnologías como infusores de insulina y/o monitorización continua de glucosa, así como la mejora en la formación en hipoglucemia a las personas con diabetes y sus cuidadores, ha condicionado que la tasa de hipoglucemias graves en las personas con diabetes haya descendido drásticamente. Algunos estudios muestran que la hipoglucemia grave es más frecuente en niños pequeños, aunque otros estudios parecen sugerir lo contrario. En cualquier caso, sí que está demostrado que la hipoglucemia grave es excepcional durante los primeros 12 meses después del diagnóstico de diabetes y que el hecho de presentar hemoglobina glicada en rango objetivo (<7%) no se correlaciona con el hecho de presentar más hipoglucemias graves.
¿Qué impacto puede tener la hipoglucemia grave en niños y adolescentes con diabetes?
En el pasado, el hecho de que muchos estudios reportasen que un comienzo muy temprano de la diabetes se correlacionase con una posterior peor función cognitiva, llevo a muchos investigadores a la creencia que la hipoglucemia jugaba un papel relevante en el daño cognitivo asociado a la diabetes. Sin embargo, distintos estudios han demostrado que tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia juegan un papel similar en la disfunción cognitiva relacionada con la diabetes. El estudio EDIC, que realizó durante más de 18 años seguimiento a los participantes del estudio DCCT (el estudio que demostró que un tratamiento intensivo de la diabetes y que una hemoglobina glicada más baja se asociaban a menos complicaciones microvasculares), sugiere que el papel de la hipoglucemia grave en el deterioro cognitivo de las personas con diabetes es incierto y que probablemente tiene más influencia la hiperglucemia. Otros estudios han demostrado que cuando la hipoglucemia grave se produce en niños menores de 5-6 años de vida, sí que se producen distintas alteraciones de la memoria espacial y de las pruebas de inteligencia. Igualmente, algunos estudios han sugerido que, en adultos, la presencia de hipoglucemias graves se ha correlacionado con daño vascular. Por el contrario, distintos estudios advierten que la presencia de hipoglucemias leves que se repiten de forma frecuente, puede condicionar un daño neuronal significativo. Lo que si está claro es que el temor a la hipoglucemia, sobre todo aquella que se produce durante el sueño, afecta la calidad de vida de las personas con diabetes (y en el caso de los niños, también de sus cuidadores). En muchos casos, este temor a la hipoglucemia (por otra parte, lógico en unos padres con un niño con diabetes) dificulta enormemente la consecución de objetivos glucémicos en la edad pediátrica.
¿Puede una persona con diabetes morir de hipoglucemia?
A todos los padres les preocupa que su hijo pueda padecer una hipoglucemia nocturna y morir por ella. Sin embargo, este hecho es extraordinariamente infrecuente. Pese a ello, las personas que atendemos a niños y adolescentes con diabetes solemos realizar recomendaciones explícitas para evitar a toda costa las hipoglucemias nocturnas. Se han descrito casos aislados de personas con diabetes, sanas por lo demás, halladas muertas en la cama por la mañana. Este hecho extremadamente raro se denomina síndrome de muerte en la cama y se ha relacionado con alteraciones cardiacas y arritmias (que pueden ocurrir también en personas sin diabetes). En una persona con diabetes, una hipoglucemia grave - ¡en muy raras ocasiones! - puede desencadenar una arritmia fatal. Sí que se han relacionado algunas muertes por hipoglucemia durante el sueño a la inyección equivocada de altas dosis de insulina o, en el caso de adolescentes, se han descrito muertes asociadas a hipoglucemias nocturnas producidas después de beber alcohol (ya que este impide que el hígado produzca glucosa) y dificulta la respuesta del cuerpo a la hipoglucemia.
Tratamiento de la hipoglucemia
En general, para las hipoglucemias leves, bastará con la administración de 10-15g de glucosa en forma de líquidos azucarados o tabletas de glucosa. En niños menores de 30 Kg suele ser suficiente la administración de 10g de glucosa mientras que en niños mayores de 30 Kg pueden ser necesarios hasta 15g de glucosa (aproximadamente 0.3 g/Kg). En algunas circunstancias especiales puede ser necesario repetir el tratamiento si a los 10-15 min no ha habido recuperación del valor de glucosa hasta un valor de 100 mg/dl. De entrada, el tratamiento posterior con hidratos de carbono de absorción lenta no está recomendado salvo que exista una situación que predisponga a una hipoglucemia persistente (ej. ejercicio físico).
Para la hipoglucemia grave, es necesario que otra persona administre glucagón: 1 mg (un vial completo) para niños mayores de 25 Kg y 0.5 mg (medio vial) para niños menores de 25 Kg. Todos los padres y cuidadores de niños con diabetes deben tener glucagón disponible siempre que hayan sido convenientemente formados para administrarlo.
Algunas consideraciones
Ejercicio físico: el ejercicio físico puede no necesariamente condicionar una hipoglucemia en el momento de realización del mismo, sino que la bajada de azúcar puede ocurrir varias horas más tarde. Por ello es necesario que en caso de ejercicio intenso se monitoricen los niveles de glucosa durante la noche.
Glucagón intranasal: En los próximos meses aparecerá comercializada una solución de glucagón intranasal que puede ser una alternativa importante al glucagón intramuscular o subcutáneo, ya que facilita enormemente su administración por parte de personal no entrenado.
Sistemas de infusión de insulina con parada predictiva en hipoglucemia y páncreas artificial: Los modelos de bomba de insulina acoplados a sensor con incorporación de un algoritmo de parada predictiva antes de la hipoglucemia son capaces de parar la infusión de insulina de la bomba antes de que se produzca la hipoglucemia y por tanto permiten prevenir un porcentaje importante del tiempo en hipoglucemia y del número de eventos. Este sistema, así como los sistemas de páncreas artificial, permiten un aumento del tiempo de glucosa en rango sin aumento del tiempo en hipoglucemia.
Monitorización continua de glucosa: La monitorización continua de glucosa per se facilita el control de la glucosa a partir de la información que ofrecen las flechas de tendencia. Del mismo modo, la incorporación de alarmas permite disminuir la ansiedad y el miedo a la hipoglucemia, facilitando el control y la calidad de vida de las personas que tienen diabetes y/o sus cuidadores.
Bibliografía:
-Abraham MB, Jones TW, Naranjo D, Karges B, Oduwole A, Tauschmann M, Maahs DM. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Assessment and management of hypoglycemia in children and adolescents with diabetes.
-Hanas R. Diabetes tipo 1 en niños, adolescentes y adultos jóvenes. 2ª Edición. Ed Díaz de Santos. Madrid 2010.