Monitorización continua de glucosa

Por: José Ramón Calle
Asesor Médico de la Fundación para la Diabetes. Especialista en Endocrinología del Hospital Clínico de Madrid.

Temas: General

Fecha: 11 de junio, 2018

Hemoglobina glucosilada (HbA1c)

La determinación de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) constituye una prueba fundamental cuando tratamos de valorar cómo es el control metabólico de una persona con diabetes. Sin embargo, este parámetro nos informa sobre la glucemia media de los meses anteriores, pero esta información es insuficiente o incluso puede ser equívoca. Se puede tener una buena glucemia media a expensas de subidas y bajadas que se compensan mutuamente. Lo ideal es tener una buena glucemia media con poca variabilidad.

Está demostrado que las oscilaciones de la glucosa son perjudiciales, aumentando el riesgo de complicaciones. Además, una mala HbA1c nos advierte de que tenemos que ajustar el tratamiento pero no nos dice el cómo hacerlo.

Para poder ajustar adecuadamente la terapia insulínica necesitamos conocer cómo varía el nivel de glucosa a lo largo de las 24 horas y para averiguarlo hasta hace poco sólo contábamos con la determinación de la glucosa en la sangre capilar, mediante la punción del pulpejo de los dedos. La muestra se pone en una tira reactiva y en segundos sabemos la cifra de glucemia. Para las personas con diabetes tipo 1 se precisa medir al menos 3 ó 4 veces diarias y una o dos veces semanales hay que hacer perfiles completos que incluyen determinaciones antes y 90-120 minutos después de las comidas principales, junto con alguna medida en la madrugada. En niños estos perfiles completos deben hacerse prácticamente a diario, porque en ellos hay que ser muy meticulosos para evitar las hipoglucemias. En las personas con diabetes tipo 2 hay que individualizar, de manera que hay pacientes que no necesitan monitorizarse la glucemia (los que están con dosis bajas de antidiabéticos orales), mientras que otros están con pautas intensivas de insulina y necesitan medirse como si fueran tipo 1.

Desde hace unos años disponemos de unos dispositivos, unos sensores que consisten en una pequeña aguja que se inserta debajo de la piel y que mide la glucosa en el líquido intersticial que rodea a los tejidos.  El nivel de glucosa del líquido intersticial guarda una buena correlación con el de la sangre, aunque con un desfase de unos minutos. Estos dispositivos nos permiten medir la glucosa cada pocos minutos y durante varios días (habitualmente entre 6 días y dos semanas). En los últimos tiempos la fiabilidad ha mejorado notablemente, aunque sin llegar a alcanzar la precisión de las determinaciones en la sangre. Sin embargo, la información es más completa que la que se consigue con la determinación de la glucemia capilar, especialmente para ver cómo sube la glucosa después de las tomas de alimentos y lo que sucede durante la noche. Podríamos comparar lo que vemos con la determinación de la glucemia capilar y con la monitorización continua en líquido intersticial: lo que vemos en la sangre podíamos compararlo con una imagen muy nítida obtenida con una cámara fotográfica frente a una película: cada fotograma de la película tiene menos calidad que los obtenidos con la cámara, pero al darnos mucha más información vamos a ser capaces de ajustar mejor el tratamiento, mejorar el control (con especial mención a evitar las hipoglucemias) y, por tanto, disminuir el riesgo de complicaciones.

Además, los últimos dispositivos de monitorización continua están mejorando mucho, tanto en lo que concierne al retraso temporal respecto a la sangre, que ahora es de pocos minutos, como en lo que se refiere a la precisión: hay un parámetro, el MARD, que permite valorar la precisión de estos sistemas. Una cifra baja nos dice que las lecturas se aproximan a los valores de glucosa en sangre de referencia, tomados simultáneamente. Se considera muy fiable cuando el MARD está por debajo de 10 %, lo que se está consiguiendo en los últimos modelos.

Tipos de monitorización continua

A la hora de referirnos a la monitorización continua, podríamos distinguir entre:

• La monitorización continua del tipo “flash”: el sensor de glucosa se inserta en brazo y el lector no precisa calibración, ya llega calibrado de fábrica. De momento sólo hay uno comercializado. Dura dos semanas y cuando el lector se acerca al sensor del brazo vemos la glucemia en ese momento y un gráfico que muestra la tendencia de las 8 horas previas. Vemos flechas de tendencia, que nos permiten saber si la glucosa permanece estable, si tiene tendencia a subir o a bajar. No tiene alarmas. Los datos se pueden descargar y enviar por correo electrónico y se puede ver retrospectivamente como ha fluctuado la glucosa durante las dos semanas de vida del sensor. Su MARD, en torno a 10 %, permite que las cifras de glucosa se puedan emplear para tomar decisiones clínicas como poner un bolo corrector, tanto si no se va a tomar alimentos  y sólo se va a bajar una glucosa elevada como si se va a sumar la corrección a las unidades que se deben administrar por el consumo de hidratos. Los pacientes valoran mucho el que no sea necesario hacer glucemias capilares para calibrar, aunque la pega es que si un sensor empieza defectuoso no se puede auto-corregir, lo que si sucede con otros dispositivos, en los que las calibraciones permiten mejorar una menor precisión inicial (el primer día es menos fiable en todos los dispositivos de monitorización continua).

• Los sistemas de monitorización continua en tiempo real sí que necesitan calibración, dos o tres veces al día. Hay que calibrar cuando se está en “meseta”, es decir, evitando hacerlo cuando la glucosa sube deprisa, como sucede tras las comidas, o baja abruptamente, por ejemplo tras ejercicio. Estos dispositivos sí que cuentan con alarmas para hiper e hipoglucemias, y su duración oscila entre 6 días y dos semanas. La información se visualiza de manera continua en unas pantallas, que en algunos casos pueden ser de teléfonos móviles, y algunos de ellos van acoplados a bombas de infusión continua de insulina, visualizándose la información en la pantalla de la bomba y sus datos los pueden utilizar los calculadores de bolos de las bombas. Uno de los modelos de bomba cuando va acoplado a sensor, también funciona con parada predictiva, es decir, si se detecta que en los próximos 30 minutos nos vamos a meter en cifras próximas a la hipoglucemia la bomba se para, reanudando su actividad cuando la glucosa vuelve a subir. De esta manera se ha demostrado que se disminuyen significativamente las hipoglucemias. Hay otro modelo del mismo laboratorio, que todavía no está comercializado en España, que también puede modificar el ritmo de infusión de insulina cuando la glucosa tiende a subir. Estos sistemas en tiempo real también cuentan con flechas de tendencia y las alarmas, aparte de dispararse cuando hay hiper o hipoglucemia también pueden dispararse cuando hay cambios bruscos en la glucosa.

• Contamos también con la posibilidad del “Holter glucémico”. Es decir, un sensor ciego, de manera que durante la semana de su uso el paciente no ve los niveles de glucosa pero luego se descargan los datos y se analizan en consulta.

• Por último, tenemos que citar un sensor implantable que está a punto de comercializarse en España. Este pequeño sensor se implanta en el brazo mediante una sencilla intervención, que se realiza de manera ambulatoria. La duración de la primera versión es de 90 días, pero se prevé que dentro de poco podamos contar con el de 6 meses. Se han conseguido MARD inferiores a 10 con este dispositivo, lo que implica que su fiabilidad es muy buena.

Los ensayos clínicos demuestran que la monitorización continua permite mejorar el control metabólico, especialmente cuando se usa de manera “casi continua”, lo que se traduce como más del 70 % del tiempo. Cada día de uso adicional se refleja en una mejora de la HbA1c. Aunque el uso más esporádico también ayuda a mejorar el control, ya que podemos ver la necesidad de ajustar la terapia en uno u otro momento, así como el impacto de las modificaciones.

¿En qué momento nos encontramos respecto al uso de la monitorización continua de glucosa?

Indudablemente, las nuevas generaciones de dispositivos tienen más precisión que las anteriores, hasta el punto de que se admiten los datos de algunos modelos a la hora de tomar decisiones terapéuticas. Es decir, no sólo nos dan información global más completa de cómo son las glucosas de los pacientes sino que también se admiten los valores de glucosa que ofrecen para poner una dosis de insulina. Para generalizarse su uso debieran recibir financiación, ya que su precio pude resultar demasiado elevado para muchos bolsillos. A la hora de hacer los cálculos económicos no debemos olvidarnos de que se va a ahorrar mucho en tiras reactivas, que tampoco son baratas. Sin dejar de lado, por supuesto, la mejora en la calidad de vida de los pacientes, que habitualmente se quejan de que les molesta más el tener que pincharse en los dedos para medir la glucemia que el pincharse insulina. Aunque la mayoría de dispositivos necesitan calibrar dos o tres veces al día, esto supone muchas menos mediciones que con las pautas convencionales y, además, con una información mucho más completa.

A la hora de seleccionar un dispositivo de entre los disponibles, dependerá en primer lugar de si se lleva bomba de insulina o no. Idealmente el binomio bomba-sensor acoplado sería lo que más se acercaría al páncreas artificial cuando lleva integrada la parada predictiva (aunque sin olvidarnos de que la insulina de antes de las comidas o las correcciones hay que seguir haciéndolas con el calculador de bolo y de que el modelo que aumenta el ritmo basal todavía no está disponible), pero el MARD de estas bombas, aunque lo podemos considerar bueno, no es de los que, teóricamente, nos permite olvidarnos de hacer una glucemia capilar antes de poner un bolo.  Si no se lleva bomba, lógicamente los de última generación son los más recomendables.

Como hemos comentado previamente, los sistemas “flash” no llevan alarmas, lo que podría suponer una desventaja, pero su precio más asequible y su MARD hace que sean una buena opción. En los últimos meses ha habido una verdadera “epidemia” en la demanda porque los principales países han ido admitiendo su financiación pública: ya estaba financiado en Escandinavia, Alemania o Benelux, pero a partir de junio de 2017 han ido incluyéndolo Francia, Italia, Portugal y Reino Unido, entre otros países, y a partir de septiembre muchas Comunidades Autónomas españolas, aunque en lo que concierne a nuestro país en la mayoría de ellas limitándolo a niños y jóvenes, hasta los 18 años.

La monitorización continua ha demostrado que mejora el control metabólico lo que, a su vez, se traduce en un menor riesgo de complicaciones. El mayor coste se atenúa, en parte, con el ahorro en tiras reactivas y, a medio y largo plazo, con el ahorro tanto económico como personal en el tratamiento de las complicaciones. Sin olvidar la mejoría en la calidad de vida de las personas con diabetes.