Diabetes y enfermedad cardiovascular
Por: José Ramón CalleAsesor Médico de la Fundación para la Diabetes. Especialista en Endocrinología del Hospital Clínico de Madrid.
Dentro de las complicaciones crónicas que produce la diabetes, podemos hacer una separación entre las que resultan de la afectación de los vasos de pequeño calibre (microvasculares) y las secundarias a alteración en los vasos más grandes (macrovasculares).
Complicaciones microvasculares y macrovasculares
Las complicaciones microvasculares son la retinopatía, la nefropatía y la neuropatía. Especialmente en lo que concierne a las dos primeras, son complicaciones muy características de la diabetes, de manera que se puede distinguir de otras alteraciones de esos mismos órganos por otras causas.
Las complicaciones macrovasculares, la aterosclerosis, se traducen en infartos de miocardio, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial periférica (junto con la neuropatía, responsable del pie diabético y su peor consecuencia, las amputaciones). Entre los factores de riesgo cardiovascular hay que incluir, además de la hiperglucemia que implica el presentar diabetes, la hipertensión, la dislipemia (alteración de colesterol y triglicéridos), la obesidad, el sedentarismo y el tabaquismo.
A la hora de prevenir las complicaciones, el control estricto de la glucemia es fundamental para evitar las microvasculares, pero no las macrovasculares, al menos en las personas con diabetes tipo 2 (en las tipo 1 los datos no son concluyentes).
En este artículo queremos centrarnos en las complicaciones macrovasculares, que aunque afectan a todos los tipos de diabetes, son mucho más frecuentes en la tipo 2.
Hay que destacar que es muy habitual que una persona con diabetes tipo 2 tenga el llamado síndrome metabólico, en el que se juntan la diabetes con la obesidad, la dislipemia y la hipertensión. Para hacernos una idea de la magnitud del problema hay que tener en cuenta que en el estudio epidemiológico más fiable llevado a cabo en España resultó que el 13,8 % de las personas de más de 18 años tiene diabetes tipo 2. La diabetes tipo 2 supone del orden del 90 % del total de la diabetes. A su vez, entre el 80 y el 90 % de las personas con diabetes tipo 2 también tienen exceso de peso. Se ha acuñado el término “diabesidad” y muchos autores consideran a esta entidad la epidemia del siglo XXI.
Es muy habitual que una persona con diabetes tipo 2 tenga el llamado síndrome metabólico, en el que se juntan la diabetes con la obesidad, la dislipemia y la hipertensión
Estamos ante un problema de salud pública de una extraordinaria magnitud. El 80 % de las personas con diabetes fallecen por enfermedad cardiovascular (cardiopatía isquémica, accidentes cerebro-vasculares) y también la calidad de vida puede quedar seriamente deteriorada por complicaciones como amputaciones de miembros, especialmente inferiores (la diabetes es la causa número 1 de amputaciones no traumáticas). El hecho de tener diabetes multiplica por 2-4 el riesgo de mortalidad cardiovascular. De hecho, hay estudios que equiparan el riesgo de mortalidad de una persona con diabetes tipo 2 sin un infarto al de una persona que haya tenido un infarto de miocardio pero no presente diabetes.
Factores de riesgo cardiovascular:
Como hemos comentado, la diabetes tipo 2 va estrechamente ligada a la obesidad. Pero, además, más del 80 % tienen hipertensión, cerca del 80 % hiperlipemia, también muchos son fumadores y de hábitos sedentarios. El tener antecedentes familiares también constituye un factor de riesgo.
La microalbuminuria (presencia de proteínas en orina) representa un marcador importante del riesgo cardiovascular.
Como es lógico, en el seguimiento de una persona con diabetes es obligado incluir, aparte de los parámetros que nos permiten evaluar el control glucémico, como la HbA1c (hemoglobina glocosilada), el HOMA (mide la resistencia a la insulina, denominador común en el síndrome metabólico) y los perfiles glucémicos, el medir el perfil lipídico, controlar la tensión arterial y, en la consulta, hacer un interrogatorio y una exploración que nos permitan detectar si existe enfermedad cardiovascular.
Conviene destacar que el médico debe realizar una exploración cuidadosa que incluya los pies, al menos una vez al año o antes si el paciente tiene síntomas que sugieran la presencia de un pie diabético. De haberlos, es decir, si sospechamos enfermedad arterial periférica, procede practicar un eco-doppler y medir el índice tobillo-brazo (aparte de practicar un electromiograma si se quiere estudiar la presencia de neuropatía, aunque en este artículo no vamos a entrar en esta complicación).
En principio, a una persona con diabetes de menos de 50 años y que no presente un factor de riesgo adicional, aparte de la propia diabetes, no es necesario practicarle un test de esfuerzo. A los mayores de 50 previamente sedentarios que van a comenzar a realizar actividad física al menos habría que pedirles un electrocardiograma y si suman factores de riesgo habría que considerar el test de esfuerzo, valorando de manera individualizada dicho riesgo (hay tablas para este fin).
Tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular
Tratamiento precoz, diagnóstico precoz
Es muy importante el tratamiento precoz, para lo cual es fundamental el diagnóstico precoz. En la diabetes tipo 1 el diagnóstico es casi inmediato, pero en la diabetes tipo 2 pueden pasar muchos años antes del diagnóstico, al ser de instauración progresiva y los síntomas más sutiles. Aunque la situación no es homogénea y en muchos sitios se están haciendo campañas de prevención precoz, en otros no es así. Nos podemos encontrar con que en el momento del diagnóstico de diabetes tipo 2 la enfermedad lleve una evolución de 7-8 años y que más de la mitad ya presente alguna complicación. Casi tantas como personas con diabetes las hay con lo que podríamos llamar “prediabetes” (glucemia basal alterada e intolerancia a los hidratos de carbono), donde la glucemia, sin estar en el rango de la diabetes, está en el límite alto de lo normal. Si no actuamos a tiempo, muchas de estas personas acabarán desarrollando diabetes.
En situación de “prediabetes” (glucemia basal alterada e intolerancia a los hidratos de carbono), la glucemia, sin estar en el rango de la diabetes, está en el límite alto de lo normal.
El control de la glucemia
Entre los factores de riesgo cardiovascular, el primero a considerar es la glucemia. Como hemos comentado anteriormente, en la diabetes tipo 1 sí podría contribuir a prevenir las complicaciones macrovasculares, pero en la tipo 2 un control estricto podría ser hasta contraproducente. Es indudable que el control estricto sí favorece la prevención de las complicaciones microvasculares, por lo que no podemos bajar la guardia en la diabetes tipo 2, pero haciendo un cuidadoso balance riesgo/beneficio. A este respecto, el peligro número uno es la hipoglucemia, especialmente nociva para personas con cardiopatía isquémica o crisis epilépticas, o el aumento de peso que acompaña a algunos de los medicamentos para la diabetes.
La insulina, por ejemplo, es el fármaco más eficaz para bajar la glucosa pero puede inducir hipoglucemia y aumento de peso. Por ello, a la hora de decidir qué insulina escoger, la insulina detemir puede suponer una ventaja porque es la que menos hace ganar peso. En los últimos años se están empleando unos medicamentos, los análogos de GLP-1, que aunque son inyectables no son insulina y que ofrecen la ventaja de que ayudan a controlar el peso. De hecho, en las recomendaciones de las principales sociedades científicas, tras la metformina, que es el fármaco de elección para iniciar el tratamiento, ya se incluyen en el segundo escalón, junto a otros antidiabéticos orales, estos análogos de GLP-1, que entre sus acciones destacan el control de la glucemia, especialmente la de después de las comidas, y la pérdida de peso. De entre ellos, la liraglutida es el que mejor ayuda a controlar el peso.
Como hemos comentado anteriormente, hay que tener cuidado con los objetivos de control. Aunque una HbA1c inferior a 7 % podría ser adecuado para muchos pacientes, en algunos jóvenes o en embarazadas podríamos bajar el listón a menos de 6,5 o incluso 6 % pero en otros subirlo a 7,5 o hasta 8 % si las expectativas de vida o el riesgo de un control riguroso por tener comorbilidades no lo hace recomendable. Es fundamental individualizar los objetivos.
Dieta y ejercicio
Por supuesto, al hablar del tratamiento de la diabetes no podemos olvidar las otras dos herramientas con las que contamos, además de los fármacos, es decir, la dieta y el ejercicio. Una dieta sana y la actividad física son fundamentales y, además, ayudan a luchar no sólo contra la diabetes y la obesidad sino también contra los lípidos, la tensión y las cardiopatías.
De no haber contraindicaciones, 150 minutos semanales de ejercicio aeróbico repartidos de manera que no transcurran más de dos días consecutivos sin ejercicio, junto con un par de sesiones semanales de anaeróbico podría ser la recomendación más general. Si se pasa de un nivel previo de ejercicio más suave a otro más intenso habría que valorar la conveniencia de hacer un test de esfuerzo.
Tabaco
Sobre el tabaco poco hay que hablar: supresión radical. En los centros sanitarios hay equipos que ayudan a dejar este vicio.
Además...
En cuanto a la tensión arterial, los objetivos son más estrictos que en las personas sin diabetes. 130/85 podría ser el objetivo para muchas personas, aunque en las que tienen alteración renal hay que bajar el listón. Para las personas con diabetes tipo 2 se consideran de primera línea los hipotensores de las familias IECA y ARA II.
La dislipemia típica de las personas con diabetes tipo 2 se caracteriza por un aumento de los triglicéridos y del colesterol malo (LDL) y una disminución del colesterol bueno (HDL). Contamos con una serie de fármacos, fundamentalmente de las familias de las estatinas y los derivados fíbricos, para hacer frente a esta situación.
Toda persona con diabetes que ya ha tenido un evento cardiovascular debe recibir medicación para mantener la sangre más fluída, habitualmente aspirina (clopidogrel para las personas alérgicas a ésta). Para las que no lo han tenido, si se tienen más de 50 años y otro factor de riesgo, además de la propia diabetes, también deben tratarse con aspirina.
Es importante no caer en la “inercia” a la hora de tratar, no conformarse si no se está en objetivos y dejarlo para la siguiente consulta, el tratar todos los factores de riesgo lo más precozmente posible es fundamental.
Afortunadamente, junto con las normas de estilo de vida contamos con un amplio arsenal terapéutico que nos va a ayudar a controlar las complicaciones de la diabetes. Ya son muchos los estudios que confirman cómo una intervención multifactorial consigue disminuir muy significativamente dichas complicaciones.