El papel de las nuevas tecnologías en el tratamiento de las personas con diabetes
Por: José Ramón CalleAsesor Médico de la Fundación para la Diabetes. Especialista en Endocrinología del Hospital Clínico de Madrid.
La diabetes mellitas es una enfermedad que afecta a millones de personas en todo el mundo, adquiriendo proporciones epidémicas, sobre todo en lo que concierne a la diabetes tipo 2 que, asociada a la obesidad, para muchos es la epidemia del siglo XXI (se ha acuñado el término diabesidad para unir a ambas patologías).
La incidencia de diabetes tipo 1 también está aumentando, aunque no a un ritmo tan rápido como la tipo 2 y, en este caso, sin relación con la obesidad (hay una serie de teorías sobre el origen de este aumento, aunque no hay unanimidad por parte de los expertos). La diabetes tipo 1 presenta un gradiente norte-sur en su presentación, de manera que los países con mayor incidencia (Finlandia encabeza el ránking) coinciden con países con un alto nivel de desarrollo. Esto supone una ventaja para las personas con diabetes ya que hay una cantidad ingente de energías y fondos dedicados a la investigación de la diabetes, con muchas líneas que están dando resultados muy esperanzadores: terapia génica, células madre, nuevas vías de administración de insulina, nuevos medicamentos para combatir la diabetes,...
Ya hemos hablado de las ventajas que ofrecen las nuevas insulinas, los análogos de GLP-1 (también inyectables, como las insulinas) y los antidiabéticos orales. Otras líneas de investigación todavía no se traducen en un cambio en el tratamiento de las personas con diabetes, aunque esperamos que no tarden mucho en ir dando sus frutos. Por el contrario, las bombas de insulina y los sistemas de monitorización continua de glucosa ya forman parte del día a día de la mayoría de los Servicios de Endocrinología de nuestro país.
Bomba de insulina de asa cerrada o páncreas artificial
El ideal de bomba de insulina sería la llamada de asa cerrada o páncreas artificial, es decir, una bomba de insulina acoplada a un sensor de glucosa. Este dispositivo mediría de manera continua el nivel de glucosa y la bomba segregaría la cantidad necesaria en cada momento. Sin embargo, los sensores no son capaces de reaccionar con la velocidad suficiente cuando el nivel de glucosa cambia bruscamente, como sucede cuando se practica ejercicio o cuando se come. Las bombas de insulina de asa cerrada funcionan muy bien por la noche, cuando no existen estos cambios bruscos, y teóricamente es perfectamente factible una bomba mixta que trabaje como páncreas artificial de noche y como una bomba de las estándar, de las llamadas de “asa abierta”, por el día.
No obstante, las agencias reguladoras no lo permiten ante el riesgo de que se utilice como páncreas artificial las 24 horas. Sí es cierto que la FDA norteamericana acaba de aprobar una bomba que, sin ser el páncreas artificial, sí segrega la insulina en función del nivel de glucemia, pero sólo en lo que concierne a las necesidades basales, los bolos los seguirá administrando manualmente el paciente. Esta bomba no está comercializada en ningún país del mundo, de momento.
Además, para reproducir el comportamiento del páncreas de las personas sin diabetes, sería preciso que la insulina siguiera el mismo paso que en dichas personas, es decir, del páncreas iría a la vena porta, por aquí llegaría al hígado y a continuación pasaría a la circulación general. El saltarse este importantísimo paso previo por el hígado ya impide imitar al páncreas de las personas que no tienen diabetes. Hay unas bombas que segregan la insulina al peritoneo y de este modo la hormona pasa por el hígado antes de ir a la circulación general, pero de momento es un modelo experimental que sólo se ha utilizado en ensayos clínicos.
Bombas de insulina de asa abierta
Diabetes tipo 1
Vamos a centrarnos en las bombas de insulina de asa abierta, que son las que están comercializadas y que, a día de hoy, son el método de administrar insulina que mejor imita el comportamiento del páncreas de las personas sin diabetes.
En principio, cuando una persona con diabetes no alcanza los objetivos de control con el tratamiento insulínico convencional bolo/basal, el paso siguiente sería la bomba de insulina. Conviene recordar que para una persona con diabetes tipo 1 el tratamiento convencional sería la administración de una insulina prolongada junto con insulina de acción rápida antes de cada comida. Hasta ahora, las insulinas de acción retardada tenían dificultad para alcanzar una duración de acción de 24 horas, por lo que con frecuencia había que administrarlas dos veces al día. Sin embargo, desde principios de este año contamos con la insulina degludec y la glargina de concentración 300 unidades por ml, en lugar de las 100 unidades/ml convencionales, que garantizan una duración de 24 horas y una menor variabilidad en su acción. En cuanto a la insulina rápida, lo ideal sería que los pacientes supieran contar por raciones y se administraran la insulina en función de los hidratos de carbono que van a comer y de la glucemia que se tenga en ese momento.
Hoy en día contamos con los calculadores de bolo, dispositivos que son glucómetros, es decir, que miden la glucemia y, al mismo tiempo, se programan para que recomienden una dosis de insulina rápida según dicha glucemia, las raciones a consumir, el objetivo que marquemos, la sensibilidad y lo que calculamos que dura la acción de la insulina (estos parámetros se determinan de manera individualizada, según las características de cada persona). Se da por supuesto que un paciente que esté en tratamiento intensivo con insulina debe medirse la glucemia al menos 3 o 4 veces al día.
Cuando un paciente con diabetes lleva un tratamiento como el anteriormente reseñado y no alcanza un buen control, existe la indicación para la bomba de insulina. Hay situaciones que la hacen especialmente recomendable: diabetes lábil, inestable, estilo de vida muy cambiante, con horarios irregulares, con especial mención para las personas que viajan de este a oeste, cambiando de husos horarios, trabajos a turnos, deportistas,… En definitiva, situaciones que dificultan alcanzar los objetivos de control, aunque también a cualquiera que sin tener un factor desencadenante no consiga esos objetivos.
Las nuevas insulinas han mejorado mucho los resultados del tratamiento convencional. La degludec lleva en nuestro país desde enero, pero en otros países ya está comercializada desde hace cerca de 4 años y los resultados son magníficos. La duración de 24 horas garantizada y la menor variabilidad han ayudado mucho al buen control. Problemas clásicos como el fenómeno del alba o el del atardecer son tratados ahora de una manera más eficaz. Aún así, con la bomba de insulina no vamos a depender de que el perfil de acción de la insulina sea idóneo, sino que podemos crear el perfil da acción que mejor se adapte a las características de cada persona.
Embarazo
Hay una situación en la que la bomba de insulina tiene una indicación muy especial, que es el embarazo o la optimización del control que se requiere para que en el momento de la concepción la mujer tenga un muy buen control. Con la bomba disminuye la HbA1c significativamente a pesar de que también disminuye significativamente el número de hipoglucemias (hay que tener en cuenta que las hipoglucemias bajan la glucemia media, aunque de una manera poco sana). Por tanto, la bomba nos va a permitir alcanzar los objetivos del embarazo, que son muy rigurosos, con mucho menos riesgo de hipoglucemia. Conviene destacar que las nuevas insulinas de las que hemos hablado, todavía no están permitidas durante el embarazo, ya que para las gestantes siempre se alargan los plazos antes de permitir el uso de cualquier fármaco por los posibles efectos secundarios sobre el bebé. Pensamos que dentro de poco sí se permitirá su empleo, pero no a día de hoy.
Los números hablan...
Prácticamente cualquier persona con diabetes tipo 1 podría ser candidato a bomba, ya que es raro el paciente que tiene un control magnífico sin hipoglucemias. Algunos expertos han calculado que al menos el 20-30 % de las personas con diabetes tipo 1 tendrían que estar tratados con bomba, pero a la hora de la verdad los tratados con este dispositivo son muchos menos. En España no pasan del 7 %, mientras que otros países superan holgadamente estos números. En Estados Unidos, en 2014 el 19 % de los tipo 1 de 13 a 21 años y el 45 % de los mayores de 21 años estaban tratados con bomba. Otros países, como Noruega o los Países Bajos, tienen proporciones similares. Evidentemente, tenemos que plantearnos qué falla en nuestro país para tener esta infrautilización.
Diabetes tipo 2
Hasta ahora nos hemos referido a las personas con diabetes tipo 1. Lógicamente, con la tipo 2 la proporción de candidatos cae en picado. Sin embargo, hay personas con diabetes tipo 2 que han ido agotando su reserva de insulina y, a efectos prácticos, se comportan como tipo 1. En Estados Unidos las compañías aseguradoras financian las bombas a los pacientes tipo 2 con poca reserva de insulina (los que tienen un péptido C por debajo de 0,9 ng/ml). Hace 2 años se publicó en el Lancet un estudio que demostraba cómo los pacientes con tipo 2 tratados con insulina obtenían mucho mejores resultados que los tratados con un tratamiento bolo/basal con múltiples dosis de insulina.
Monitorización continua de glucosa
Como hemos dicho antes, la monitorización de la glucemia forma parte integral del tratamiento de la diabetes. En los últimos años se han desarrollado los sistemas de monitorización continua de glucosa. Una diferencia es que miden la glucosa en el líquido intersticial que rodea a los tejidos, no es sangre, aunque existe una buena correlación entre los niveles de glucosa en los dos sitios. Hay un desfase de unos 10 minutos entre líquido intersticial y sangre. El resultado neto es que los niveles de glucosa en sangre capilar son algo más fiables que en líquido intersticial, pero al dar una imagen continua del control, la determinación en líquido capilar nos da información muy valiosa. Podríamos comparar la glucemia capilar con una fotografía hecha con una cámara de alta resolución mientras que la glucosa en líquido intersticial podría compararse con una película, con fotogramas que tomados aisladamente tienen menos calidad pero que tomados en su conjunto aportan información que nos facilita mucho la interpretación de cómo es el control de la diabetes (por ejemplo, para ver lo que sucede por la noche o tras las comidas).
La monitorización continua puede ir acoplada a una bomba de insulina y, en ese caso, las glucemias aparecen en las pantallas de la bomba. También pueden usarse sin relación con la bomba. En conjunto, la tecnología de la monitorización continua anda un paso por detrás de la de las bombas, pero está mejorando notablemente en los últimos tiempos.
Los consensos internacionales afirman que su empleo mejora significativamente el control de la diabetes cuando se hace un uso casi diario (6 días por semana), pero también es útil cuando se utiliza de manera discontinua.
En muy pocos centros la Sanidad Pública la financia, habitualmente para casos muy seleccionados (por ejemplo, en embarazo). Dado su precio, no está al alcance de muchos bolsillos. Pensamos que algo que contribuya al buen control de la diabetes debiera tener apoyo financiero por parte de la Administración, entre otras cosas porque también desde el punto de vista económico puede aportar beneficios a medio y largo plazo, ya que el mejor control va a disminuir las complicaciones. Aparte de esto, con la monitorización continua se va a ahorrar mucho en tiras reactivas, que también son caras. Posiblemente se podría financiar con un informe del especialista que respalde que en un paciente determinado está indicada. Lógicamente, la monitorización continua no está indicada en una persona con diabetes tipo 2 con un tratamiento con pastillas o con sólo una inyección de insulina, aunque sí que podría ser interesante como Holter glucémico. Como hemos comentado previamente, hay pacientes con diabetes tipo2 que han agotado su reserva de insulina y, a efectos prácticos, es como si fueran tipo 1. Por tanto, también serían candidatos a monitorización continua.
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